膝关节骨性关节炎的诊断与治疗.ppt

关节囊 行走疼痛严重影响生活 假体选择 后叉韧带保留型人工关节 后稳定型人工膝关节 旋转胫骨垫型 铰链型人工膝关节 新型铰链型人工膝关节 新型铰链型人工膝关节 人工膝关节假体的骨界面类型 麻醉 手术要求 重建下肢正常负重力线—股骨头至膝关节中点连线通过踝关节中点 对线：股骨、胫骨截骨面均垂直于各自的机械轴，负荷才能均匀分布 胫骨假体安装力线的力学原理—平行四边形法则 股骨对线 7度的后倾 重建下肢正常负重力线 重建下肢正常负重力线—骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小 重建下肢正常负重力线—矫正畸形 截骨参照标志 膝关节内翻畸形 膝关节外翻畸形 外侧松解顺序 外侧松解顺序 膝关节自然位完全伸直达零度 伸直和屈曲间隙 膝内外翻紧张度相似—软组织松解 膝内外翻紧张度相似—清除骨赘 屈曲位膝内外翻紧张度相似—外旋3度截股骨髁 重建髌骨正常运动轨迹 重建髌骨正常运动轨迹—假体设计 纠正小腿内旋—胫骨假体旋转中心位于胫骨结节内1/3 髌骨正常运动轨迹 伤口缝合完毕 手术内24小时内程序 手术后护理 手术后护理 手术后康复 手术后并发症的预防 手术后疼痛的控制 手术感染的预防中被忽视的环节 关节外感染的处置 关节内感染的处置—未累及骨与假体界面 关节内感染的处置—累及骨与假体界面 关节内感染的处置—累及骨与假体界面 感染后再次关节置换指征 感染后关节融合术 感染后截肢术指征 翻修置换术的问题及处理 骨水泥充填骨缺损 胫骨缺损用垫片和加长杆 股骨缺损用特制翻修假体 翻修前后 全膝关节置换术前 TKA术前 TKA术后 全面观察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身体外观—及时发现问题—护理诊断 洗脚—肿胀—深静脉血栓早期 擦身—出血点—过敏性紫癜早期 表情食欲差—胃痛—应激性溃疡早期 观察判断生活护理的程度 因人而异—疼痛敏感度 因病而异—膝关节手术与髋关节手术 因时而异—当天、第四天、两周、三周 鼓励病人在安全前提下尽量多自主活动 膝不能完全伸直时被动压腿训练 股四头肌等张训练（四天内主动伸直膝关节绷紧股四头肌） 股四头肌等长训练（四天后主动伸屈膝关节、21天后下蹲上下楼梯） 手术后当天开始（CPM) 主动为主 被动为辅 无痛训练（被动压腿除外） 因人、因病、因时而异 肺炎—咳嗽、翻身扣背、站立 深静脉血栓—踝泵、站立、功能训练 褥疮—翻身、站立 尿潴留尿道感染—站立、镇痛泵减量、早期拔管、拔管前膀胱收缩训练 心衰或心肌梗死—及时有效镇痛、早期进食 手术后伤口疼痛表现 1 精神痛苦 2 心率快，体温高，食欲差—并发症 措施： 15分钟内镇痛—镇痛泵、吗啡、杜冷丁 鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员 早期发现和用药—减少用药并发症 使用防水大单 防止管道相对移动 使用贴膜防止有菌区移行污染无菌区 双层手套 每一组织层面上应尽量只有一个切口 减少电凝、电烧和钳夹软组织 安装假体前生理盐水2000ml彻底冲洗全部伤口 可吸收线缝合皮下，由真皮层进入、透过全部脂肪层、由深筋膜深层穿出 3天一代广谱抗生素 部分拆线完全暴露病灶清创、细菌培养药敏实验 广谱抗生素5天后还敏感抗生素10天 引流3天每天换药清创 肉芽新鲜后缝合 防止感染进入关节内 急诊关节镜下或切开探查 清创、碘伏浸泡 细菌培养药敏试验 关节内持续庆大霉素盐水、碘伏/日，冲洗一周 冲洗液无絮状物后拔管 广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天 未松动者 清创清除界面内感染骨组织和对应骨水泥、碘伏浸泡 抗生素骨水泥充填界面缺损 清创、细菌培养药敏试验 关节内持续庆大霉素盐水、碘伏/日，冲洗一周 冲洗液无絮状物后拔管 广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天 松动者 摘除假体、清除骨水泥、清创、碘伏浸泡 抗生素骨水泥充填关节间隙 细菌培养药敏试验 关节内持续庆大霉素盐水、碘伏/日，冲洗一周 冲洗液无絮状物后拔管 广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天 六周后关节无肿痛、体温、白细胞、血沉、Crp正常 关节翻修置换 关节融合 清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭 免疫功能正常 有明确的感染细菌的药敏抗生素 有足够软组织覆盖 有足够骨组织 病人愿意承担二次关节置换术后再次感染的风险 指征 清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭 免疫功能低下 感染细菌需高毒性抗生素治疗 伸膝机构已被破坏 软组织明显缺损不能重建 手术方法 下肢全长髓内钉固定 外固定支架 外翻角0～11度可选 固定外翻角6度 实现后滚，提供更多负荷承载量 骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小 截骨参照标志 TKA截骨关键步骤 外翻角0～11度可选，固定外翻角6度 TKA截骨关键步