【2017年整理】028.与体外循环中血液回收及再利用.doc

028.体外循环中血液回收及再利用 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-11-6 16:48:24???浏览数: 2 ? 第二十八章????? 体外循环中血液回收及再利用 齐文安 ? ????????? 血液保护技术在现代心血管外科实践中愈来愈受重视。目前流行的血液保护技术按其保护血液的机制可分为三大类：首先是麻醉和外科技术的进步减少了术中血液的丢失，如控制性降压，先进的手术器械，缝线和操作方法的应用等；其次是促进红细胞形成或保护CPB中血液有形成份受损的新药的开发和应用。如促红细胞生成素（Erythroiefin），抑肽酶（Aprotinin），氨基已酸（EACA），止血芳酸（Tranexamil arid）加压素（DDAVP）等；最后是自体输血技术的发展和完善。包括术前患者自体血液的，麻醉后急性血液稀释放自体血，术野失血回收，术后胸腔引流液的处理和回输。上述大多数内容已在前面血液保护一章有详细论述。本章仅重点讨论CPB相关的失血的回收及再利用。主要内容包括术野失血回收及处理；CPB开始后立即静脉回路放血；CPB后管路余血的处理及利用。另外目前进入临床应用的血浆分离技术虽不是CPB中的血液回收方法，但由于灌注师多具体负责整个分离过程，因此一并加以介绍。 ? ? 第一节????? 手术野失血的回收和处理方法 ? ????????? 心血管手术病人在肝素化后，术野失血将可通过CPB心内外吸引回收至贮血室，经过祛泡和过滤后直接参与全身血液循环。但对某些病人，尤其是二次手术病人，在肝素化前和中和后仍可能有相当数量的手术失血，对这部分失血的回收，处理和回输可能减少围术期库血的用量。基于这个目的，Bentley公司曾开发了一种快速术野失血回输装置。手术失血从术野被吸收，并贮存至一个贮血室，经过祛泡和过滤后直接回输给病人，尽管这种原理的装置在当时有重要的临床价值，但是在临床应用中也产生了相当多的问题，有些问题甚至危及病人的生命。如回收血液中的激活的凝血因子回输导致凝血病，大量游离血红蛋白回输后也能损坏肾功能，以及回输过程中气栓形成的危险等。另外，术野失血的血红蛋白常偏低，一般在7－9g/dl，在CPB后，有时可以低至4g/dl以下，过多输入可以增加水负荷，减少血液的运氧能力。因此，除少数急性大失血手术外，未经处理的手术失血目前多不主张直接回输。 ????????? 针对上述自体输血所存在的问题，以后有几家公司开发生产了血细胞清洗和重输入装置（Cell Saver），这些装置能清除血液中激活的凝血因子，游离的血红蛋白，细胞碎片，纤维蛋白降解产物（FDP），肝素和可能存在的气栓等。不幸的是，一些正常的凝血因子，血小板和血浆蛋白也被移去。 ????????? 目前的血细胞清洗技术主要由以下四个主要步骤组成：1、血液从术野回收；2、回收的血液经过处理去除血浆；3、回收的红细胞的保存；4、红细胞的回输。血液从术野的回收主要通过负压吸引器连接一个贮血室和双腔吸引管完成（见图28－1）。双腔管中较大的腔用于吸引血液，较小的腔用于给予抗凝液以便血液在被吸引到泵路时能及时与抗凝剂混合充分抗凝。抗凝液一般用1升盐水加10000－100000单位肝素组成。回收的抗凝血被收集到一个有滤网的贮血室中，凝血块和其它碎片在这里被滤出。抗凝液的给予速度可通过负压吸引的大小和管路装置中的输入速度控制阀调节。 ? 图28－1 ????????? 初步过滤后的抗凝血液进入一个由内外两个室组成的离心杯（见图28－2）。离心杯内室是固定的，其上有一个液体入口和出口，通过它们液体能进入或离开处理室。处理室位于内室的外围，它能按一定的速度旋转，并带动其内血液一起转动。由于血液内各种成份的比重不同，因此在旋转的处理室内，血液的不同成份能得以分离，血细胞比重较大，在离心力的驱动下，逐渐集中于处理室的外围；相反，比重越小的成份，如血浆，将集中于处理室的内周，随着待处理血液不断地被泵入旋转的离心杯，内层较轻的一些血浆成份将通过出口被排出至废物袋内。当处理室内被红细胞充满后，生理盐水冲洗液将被泵入离心杯与沉积其中的红细胞混合冲洗，最终使残存的组织碎片，血浆蛋白，游离的血红蛋白，抗凝剂等与冲洗液一起通过离心杯口排出至废物袋中，最终的红细胞压积可高达70％。在目前临床应用的Cell Saver中（见图28－3），上述过程可由一个微处理器统一控制，它从内置的空气探测器和螺旋阀门系统接受指令。它们互相配合，可精确的控制液体的流动途径，液体的种类及液体流动的开始和终止。虽说上述自动化处理简化了仪器操作，但是在安装和使用过程中仍需专门人员管理。 ? 图28－2 ? 图28－3? ? ????????? 术中红细胞分离清洗技术是心血管外科血液保护技术中一项重要措施。当然从理论