2015护理查房-王雪-培训课件.pptVIP

康 复 科 王雪 目 录 一般资料 1 4 讨 论 3 护理问题及措施 护理评估 2 病情介绍 脑病科 14床 刘某 男 57岁 主诉： “双下肢感觉异常、无力23天” 入院时间：2014-6-18 现 病 史 23天前患者无明显诱因突然出现双下肢感觉异常无力，当时不能站立，无昏迷、头疼、恶心、呕吐及四肢抽搐等症状院就诊，行腰椎拍片示：“腰椎骨质增生，腰椎间盘突出”，未做进一步处理。数小时后出现尿潴留，在我院行腰椎MRI检查示：“骶管囊肿、腰椎间盘突出”，在神经外科按“骶管囊肿”对症治疗效果无缓解，经神内会诊后转入该科进一步诊断检查，诊断为“脊髓前动脉综合征，给予对症治疗后症状好转。病情稳定后为进一步康复入住我科。 既往史：10年前因轻度脑梗死在我院治疗，未遗留后遗症。其他疾病病史均否认。 个人史：生于原籍，无长期外地居住及疫区接触史，无吸烟嗜好、有饮酒史。 婚育史：适婚年龄，育有1儿1女，配偶及子女儿均体健。 家族史：父母均体健，否认家族性遗传病史。 一 般 查 体 T 36℃,P 82次/分，B 20次/分，BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。咽部无充血，扁桃体不大。颈项对称，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界不大，律齐，心率82次/分。脉率规则，搏动有力。腹部平软，无压痛反跳痛、未触及肿块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 专科评估 肌力 皮肤感觉 自理能力 活动能力 双上肢肌力5级 左下肢肌力5-级，右下肢肌力4级，肌张力正常 双上肢深浅感觉正常 双下肢浅感觉减退，左侧较右侧重，深感觉存在, 全身皮肤完好无压红 Barthel指数评分：65分 床上可主动翻身，使用助行器：拐杖 专科评估 意识 言语吞咽功能 排便功能 小便 大便 神志清 对答切题 正常 自主排便反射功能存在，小便可自控 自主排便功能正常，大便干燥，3-4日/次 化验检查 血常规、凝血 肝肾功 大致正常 尿常规 白细胞计数——781.11/ul 细菌计数——4839/ul 白细胞——3+ 粪常规 正常 项目 结果 心电图 正常 腰椎MRI（神外） 骶管囊肿、腰椎间盘突出 泌尿系B超（双肾、输尿管、膀胱、前列腺） 前列腺增生 膀胱尿潴留 辅助检查—电生理、影像学 项目 结果 尿动力检查 1、充盈期膀胱感觉正常，顺应性良好，膀胱稳定，逼尿肌无明显无抑制性收缩，未见输尿管反流及膀胱颈开放，膀胱最大测压力容积正常，膀胱壁光滑 2、排尿期逼尿肌收缩正常，可见膀胱颈部开放，尿流率低，腹压高，参与排尿，未见输尿管反流。 3、膀胱出口梗阻 辅助检查—尿动力 初步诊断 脊髓前动脉闭塞综合征 骶管囊肿 腰椎间盘突出症 康 复 诊 断 1、脊髓前动脉闭塞综合征 2、骶管囊肿 3、腰椎间盘突出症 4、双下肢感觉障碍 5、双下肢运动障碍 6、生活部分自理 7、生活质量下降 8、不能回归家庭、社会 临 床 治 疗 电子生物反馈 针灸 电动起立床 运动疗法 甲钴铵 500mg TID 奥卡西平 150mg QD 维生素B1 10mg TID 哈乐 0.2mg QD 芦荟胶囊 0.46mg TID （7-5暂停） 康复治疗 药物治疗 时间 护理问题 护理依据 护理措施 评价时间 效果评价 2015-6-26 尿潴留 1、患者排尿不畅 2、泌尿系彩超提示： 前列腺增生，膀胱尿潴留 3、行无菌间歇导尿，残余尿量：＞150ml 1、心理护理：针对患者心态，给予病情的解释和安慰，消除焦虑和紧张情绪 2、提供排尿环境：保护患者隐私，适当调整治疗、护理时间，使患者充足时间排尿 3、调整体位和姿势：指导患者以习惯姿势排尿，并进行诱导排尿 4、制定饮水排尿计划表，指导患者定时饮水排尿 5、遵医嘱行尿动力检查 2015-7-10 1、患者可严格按照饮水排尿计划饮水排尿，排便通畅 2、患者排尿较前通畅，排尿量约1100-1500ml/日，每次约250-450ml/ 时间 护理问题 护理依据 护理措施 评价时间 效果评价 2015-6-26 尿潴留 4、尿动力结果：1）、排尿期 腹压高，参与排尿 2）、膀胱出口梗阻 3）、其余结果参看前检查结果 6、遵医嘱进行无菌性间歇导尿3次/日（7am-4pm-9pm） 7、进行无菌间歇性导尿健康教育 2015-7-10 3、残余尿量测残余尿量＜80ml 时间 护理问题 护理依据 护理措施 评价时间 效果评价 2015-6-