ARDS指南-培训课件.ppt

推荐意见8 可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）  解 读 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段 。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度 目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压30?45cmH2O、持续时间为30?40s。 肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS。ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好。 推荐意见9 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级） 解 读 应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。 荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。 以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。 推荐意见10 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）  解 读 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。因此，在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸 推荐意见11 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级） 解 读 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8%。经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23%和5% 推荐意见12 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）  严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。 俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合 解 读 推荐意见 13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）14：对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级） 根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降 解 读 危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。 解 读 推荐意见15 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级） 解 读 研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足 研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理(利尿和限制补液)组患者第1周的液体平衡为负平衡(-136ml vs +6992ml)，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组的休克和低血压的发生率并无增加。循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ALI/ARDS患者是有利的。 解 读 推荐意见16 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿