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内 科 学 第九章 肾小管疾病 顾勇 第五篇 泌尿系统疾病 第一节肾小管性酸中毒 （renal tubular acidosis，RTA） 概念 各种病因导致肾脏酸化功能障碍产生的一种临床综合征。 按病变部位和机制分为 Ⅰ型：远端肾小管泌H+障碍； Ⅱ型：近端小管HCO3－重吸收障碍； Ⅲ型：混合型，兼有Ⅰ型和Ⅱ型特点； Ⅳ型；远端小管排泌H＋、K＋作用减弱。 主要表现： ①高氯性、正常阴离子间隙性（AG）代谢性酸中毒； ②电解质紊乱； ③骨病； ④尿路症状。 大多患者无肾小球异常，在一些遗传性疾病，RTA可能是最主要或仅有的临床表现。 一、低血钾型远端肾小管酸中毒 最常见，经典型远端RTA或Ⅰ型RTA。 远端肾小管酸化功能障碍引起 主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。 临床表现 （一）高血氯性代谢性酸中毒： 尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿pH通常5.5，血pH下降，血Cl-增高，AG正常。 （二）低钾血症： 皮质集合管H+- K+泵功能减退致低血钾，重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（呈现多尿及尿浓缩功能障碍）。 （三）钙磷代谢障碍： 酸中毒抑制肾小管对钙的重吸收，1,25（OH）2D3生成减少，出现高尿钙、低血钙，继发甲状旁腺功能亢进，致高尿磷、低血磷。引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。 诊断 AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，尿可滴定酸及NH4+减少，尿pH＞5.5，远端RTA诊断即成立。 低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。 氯化铵负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替） 尿CO2/血CO2测定 中性磷酸钠或硫酸钠试验 呋塞米试验 治疗 继发性远端RTA应设法去除病因 对症治疗： （一）纠正酸中毒：应补充碱剂，枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸橼酸钠100g，加水至1000ml），尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。 （二）补充钾盐：口服枸橼酸钾，枸橼酸合剂。不可用氯化钾（加重高氯性酸中毒）。 （三）防治肾结石、肾钙化及骨病：枸橼酸合剂。对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇治疗。 二、近端肾小管酸中毒 较常见，Ⅱ型RTA。 近端肾小管酸化功能障碍引起 主要表现为HCO3-重吸收障碍。 可由先天遗传性肾小管功能缺陷及各种后天获得性肾小管-间质疾病引起。 临床表现 与远端RTA比较： ①AG正常的高血氯性，但尿液可滴定酸及NH4+正常，HCO3-增多。酸中毒加重时尿液pH可在5.5以下 ②低血钾明显 ③尿枸橼酸排出大多正常，尿路结石及肾钙化轻 诊断 AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，尿中HCO3-增多，近端RTA诊断即成立。 疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验： 口服或静脉滴注碳酸氢钠后，HCO3-排泄分数＞15% 即可诊断。 治疗 首先予病因治疗 其它治疗原则同远端RTA，但碳酸氢钠用量大（6～12g/d） 重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管HCO3-重吸收 严重骨病患者可小心试用活性维生素D制剂。 三、高血钾型远端肾小管酸中毒 较少见，Ⅳ型RTA。 发病机制尚未完全清楚，醛固酮分泌减少或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用。 肾小管Na+重吸收及H+、K+排泌受损，导致酸中毒及高钾血症。 主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病及某些药物等。 临床表现 多见于某些轻、中度肾功能不全患者 特征： AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症 其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例 由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH4+减少，尿pH＞5.5 诊断 轻、中度肾功能不全患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症，尿NH4+减少，诊断即可成立 血清醛固酮水平降低或正常 治疗 病因治疗 针对措施： ①纠正酸中毒： 碳酸氢钠纠正酸中毒亦有助于降低高血钾 ②降低高血钾： 低钾饮食、口服离子交换树脂、呋塞米、透析 ③肾上腺盐皮质激素治疗： 口服氟氢可的松 低醛固酮血症每日服0.1mg 肾小管抗醛固酮患者每日服0.3～0.5mg 第二节Fanconi综合征 概念 遗传性或获得性近端肾小管复合性功能缺陷疾病。 发病机制尚未完全阐明（不是由于特异转运载体或其受体缺陷所致）。病因 儿童病例多为遗传性疾病 成人病例多为后天获得性疾病，常继发于慢性间质性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害等。 临床表现 多种近端小管功能障碍 肾性糖尿 全氨基酸尿 磷酸盐尿 尿酸盐尿 碳酸氢盐尿 相应出现低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒，并可因此引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形），晚期可出现肾衰竭。