ICU病人困难脱机的原因及处理对策-培训课件.pptVIP

呼吸泵功能判断 下述指标提示呼吸泵功能可基本满足 自主呼吸需要，可以考虑撤机：①最大吸气负压20-30cmH2O。②肺活量（VC）10-15ml/kg， FVC1.010ml/kg。③潮气量（Vt）3-5ml/kg。 ④静息分钟通气量（MV）10L/min，最大分钟通气量（MVV）2×MV。MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备。⑤呼吸频率（RR）25-35次/min。 ⑥呼吸形式：浅快呼吸指数=RR/Vt。若RR/Vt80，提示易于撤机；若为80-105，需谨慎撤机；105则提示难以撤机。 ⑦0.1秒末闭合气压（P0.1）4-6cmH2O，过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。⑧呼吸功0.75J/L脱机多能成功。 气体交换能力的判断 （1）动脉血气指标应在可接受范围 ①?撤机前PaO2≥60mmHg（FiO240%）；PaO2/ FiO2（氧合指数）200。②?撤机前PaCO2达基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD患者达缓解期水平。撤机中PaCO2上长幅度8mmHg。 ③?pH值在正常范围，撤机中无显著降低。 （2）QS/QT15-25%。 （3） VD/VT0.55-0.6。 （4） 反映组织氧合状态的指标如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。 撤机的技术方法 1、T型管间断脱机 是一种使患者交替依靠机械通气支持呼吸和完全自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间，直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。 ２、持续气道正压（CPAP）间断脱机 CPAP属于一种自主通气方式，它使气道内压始终保持在正压范围内，从而可以促进氧的弥散，防止肺泡萎陷。当CAPA水平减至3-5cmH2O以下，患者能够较长时间（2-4小时以上）维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功。 ３、同步间歇强制通气（SIMV）方式撤机 SIMV是目前撤机中最常采用的技术手段。SIMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成分。 ４、压力支持通气（PSV）方式撤机 这种通气方式可以根据需要，以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平，可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。 ５、SIMV与PSV方式并用脱机 它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力（PSV）。 6、适应性支持通气（ASV）方式撤机 呼吸机的调节能否快速适应患者病情变化是决定撤机时间的一个重要因素，ASV反应迅速，可获最佳通气模式和个体化压力支持水平，有利于更快撤机。 7、有创-无创序贯 主要针对COPD病人 选择最佳NPPV病例：能配合，咳嗽佳，无过多分泌物 无辅助呼吸≥5min 能耐受PSV ≤15cmH2O 无困难插管 气管切开 增加患者舒适性；降低气道阻力；利于气道分泌物清除；便于口腔卫生保健；减少口咽部损伤；可以鼓励患者进食说话增强自信心。 总之 一、根据不同病人的具体情况 确定个体化撤机方案 二、制定适合本科室的脱机流程 ICU病人困难脱机的原因及处理对策 撤机 撤机（weaning）是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，20%-30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖，总的来说用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40%，而在某些特殊的疾病状态下（如COPD）撤机时间可占总通气时间的60%左右。 撤机 快速撤机：几个小时内成功撤机 缓慢撤机：需要几天、几周的撤机技术 COPD，高龄或虚弱，ARDS 困难撤机：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌 肉病变 困难撤机标准（Weaning Failure Criteria） MAP change 20mmHg Pulse rate chang 2