ICU的错误观念-培训课件.pptVIP

适宜性支持通气（ASV）-撤机 适宜性辅助通气(ASV),通过一个或多个呼吸机测量参数的反馈可以自动进行撤机,上述方法均可以安全、自动地降低通气支持水平。 ASV并未与每日SBT进行过比较,证明这些自动化撤机方法的效果,还需要做更多的工作。 ASV监测显示：浅快呼吸指数（RSB）、P0.1秒末气道闭合压、呼吸肌做功（WOB）、吸气阻力Ri、气道顺应性（Cstatic）。 ASV呼吸机显示肺的顺应性及工作状态。 * the second sino-french symposium on CCM * 撤机失败原因 ①神经系统因素:位于脑干的呼吸中枢功能失常,结构上的(如脑干中风或中枢性窒息),代谢方面的(如电解质紊乱或镇静麻醉状态); ②呼吸系统因素:废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物(如神经肌肉阻滞剂)导致的肌病等;呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。 ③代谢因素:营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素。营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率;电解质缺乏也可损害呼吸肌功能。 ④心血管因素:对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括:自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加;膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加;胸膜腔负压增加左心室后负荷。 ⑤心理因素:恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。 * the second sino-french symposium on CCM * 撤机失败与拔管失败 气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。 撤机失败常指不能中断呼吸机支持,拔管失败的原因多见于上气道梗阻或者患者气道保护能力差、不能咳痰。 气管拔管后上气道梗阻的风险增加了与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关。 * the second sino-french symposium on CCM * 气道通畅程度的评价 机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。 出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素（也可用无创通气）治疗,而不需重新插管。 如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和（或）肾上腺素预防拔管后喘鸣。 注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。 * the second sino-french symposium on CCM * 气道保护能力的评价 患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。 患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物以及需要吸痰的频率（吸痰频率应2h次或更长）。 在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管。 * the second sino-french symposium on CCM * 总 之 没有哪个单独的测试在预测撤离呼吸机的时机上是成功的。 病人应该每天都被评估是否具备脱离呼吸机的能力，如果达标则进一步行SBT测试。 正确地履行评估程序对于鉴定病人是否对撤离呼吸机已准备就绪是很有帮助的，从而减少了由于在不必要的情况下过长时间应用呼吸机或在时机还不较成熟的情况下过早脱离呼吸机所造成的并发症。 * the second sino-french symposium on CCM * 四、不要用降温毯来降温 在ICU需要降温的病人不少见。 为了有效降低病人的中心体温，有必要了解体温的生理学知识。 * the second sino-french symposium on CCM * 两个热室 人的身体可粗略分为两个热室： 一个中心室（core compartment），包括躯干和头部（不包括皮肤）； 一个外周室（peripheral compartment），包括皮肤和四肢。 中心体温是通过血管的收缩和扩张来减少或者增加热量向外周的传递来调节。 外周室热量的散发，仍然是通过血管舒张或者收缩改变皮肤的灌注增加或降低出汗来调节。 * the second sino-french symposium on CCM * 降温毯降温机制 当降温毯覆盖或放在病人的身体下面，增加了交感神经紧张（同时也增加了全身血管阻力指数），导致皮肤血管收缩。实际上阻止了热量的散发并使中心体温上升，而并非使中心体温下降。这个生理反应使试图利用其它外部降温措施来诱导低体温或使体温正常化的做法复杂化了。 此外，由