常见感染部位抗生素的选择.pdfVIP

抗生素应用选择 1 呼吸系统感染时抗生素的选用 1.1 上呼吸道感染 上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急 性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体 90 %以上为病毒,常 见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 % 左右。此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短(通常为 1 周) 。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状 持续7～10 天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或 非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。抗生素首选 青霉素族(青霉素 G、阿莫西林),也可选用一、二代头孢及大环内酯 类药物。一般抗生素的疗程为 5～7 天,伴有风湿病、肾小球肾炎者 10～14 天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。1.2 下呼吸道感染 是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部 感染等。其病原体有细菌(常见的有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆 菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆 菌等) 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人细菌感染率为 80%,儿童为 70%。在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素 等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院外获得性下 呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌) ,其次为革兰 氏阴性杆菌(最常见的为肺炎克雷伯杆菌) 。院内获得性感染约 60% 为革兰氏阴性杆菌,其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往 治疗以青霉素为首选,但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺 炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达 50%,对红霉素及克林霉素耐 药率达 50 %～70 %。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐 药率达 97%以上,对红霉素及克林霉素耐药率达 70%左右,对万古霉 素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低, 特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以 获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青 霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素。 根据血药浓度与效应关系,抗菌作用随着血药浓度的增加而提高,分 次给药可使总有效时间增加。β- 内酰胺类抗生素主张分次给药。对 于轻、中度感染可口服给药,对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病 的患者主张静脉给药,并可联合使用抗生素,一般二联即可达满意效 果。 下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制: 1.2.1 喹诺酮类抗生素 是近年来治疗下呼吸道感染的重要药 物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏膜 中的浓度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 2～3 倍,在肺 泡巨噬细胞中比血液中高9～15倍。 1.2.2 β- 内酰胺类抗生素 在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。 主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型β- 内酰胺类抗生素。β- 内酰胺类抗生素与β- 内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦)合用可明显增 加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰氏 阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。 1.2.3 大环内酯类抗生素 最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染, 对革兰氏阳性球菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)有强大的抗菌活性, 对革兰氏阴性杆菌(如流感嗜血杆菌)及梭形杆菌以外的各种厌氧菌 均有抗菌活性,并对不典型肺炎(支原体、衣原体、军团菌)有肯定疗 效。其新一代药物(如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定, 生物利用度高,组织细胞浓度及血药浓度高,维持持久,不良反应少。 1.2.4 氨基糖苷类抗生素 对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性, 其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。 此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性, 故主张短疗程、大剂量、每日 1 次的治疗方案。此类药物通过细胞 摄取进入细胞内,速度缓慢,局部用药能保持良好的浓度。 2 消化系统感染及抗生素的应用 2.1 胆系感染 胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变, 多为结石、肿瘤所引起的继发性病变,而炎症又促进了结石的形成和 增多,并有较高的病死率(11.8 %) 。正常情况下,胆汁是无菌的。由 于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决定了胆系感染的途径为肠道 的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。感染胆系的细菌大多数直 接从肠道经 Oddi 括约肌反流入胆道,故致病菌与肠道菌丛基本一致