上消化道出血诊治进展.-培训课件.pptVIP

外科手术 指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜～清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师 术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 随 访 溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗 NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并用PPI治疗 胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 球溃疡出血－Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 * pH6以上止血反应尚能较慢进行，pH6以下则显著受阻，CT为凝血时间。 上消化道出血初期，由于血液的缓冲作用，在血管破损的局部pH接近中性,有利止血，随着胃排空，局部酸度将逐渐升高，阻碍止血过程 。 * 治疗目标：一是胃内pH6以上，二是持续维持。因为任何泌酸反跳都可 能导致再出血发生而使治疗失败 上消化道出血诊治进展 主要内容 定　义 发病率 病　因 内镜检查 目的 时机 条件 处　理 复苏 内镜止血 药物治疗 手术 随访 定　义 呕血－呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液 黑粪－排出柏油样大便 便血－经直肠排出红色血液 再出血－伴发休克（P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24h Hb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实） Palmar KR Guideline Gut. 2002 发病率 急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症 发病率：50～150／10万人群（英国） 　　　　　102人／10万人群（美国） 发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率：4.7% Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997 病 因（80%的病人可找到出血的病因） 诊 断 百分比（%） 消化性溃疡 35～50 胃十二指肠糜烂 8～15 食管炎 5～15 静脉曲张 5～10 Mallory-Weiss撕裂 15 上消化道恶性疾病 1 血管畸形 5 罕见病因 5 Palmar KR. Guideline Gut 2002 急性上消化道出血的原因 上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师－胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者→ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 内镜检查－专家共识意见 准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 处理原则 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者－应在ICU治疗 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 处理流程 呕血、黑粪 小量出血 大量出血 普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院 在监护条件下复苏 内镜检查 最近出血主要指标 静脉曲张 无最近出血指标 内镜下治疗 见其他指导原则 在普通病房内观察 失败 失败 手术治疗 止血成功 稳定 考虑H.pylori根除治疗 再出血 重复内镜治疗 成功 常规血液检查±配血 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 出血严重程度的评估 　Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 急性出血患者Rocket再出血及死亡危险性评估系统 评 分 变量 0 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60－79 ≥80 休克 无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分） 心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg） 低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 诊断 Mal