危重症哮喘急性发作的机械通气治疗-培训课件.pptVIP

危重症哮喘急性发作的机械通气治疗 西京医院呼吸内科 吴昌归 急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。 患者常常出现以下一种或多种症状： 辅助呼吸肌运动； 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞25mmHg）； 心率＞110次/分、呼吸频率＞25～30次/分，语言断 续或不能说话； 呼气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜ 50%预测值； 动脉血氧饱和度＜ 91%～92%。 急性重症哮喘的定义 Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8. 急重症哮喘的重要特征肺——过度充气 过度充气 弹性回缩力↓ 胸廓外向弹力↑ 气流受限 声门狭窄 解剖因素 分泌物↑ 粘膜水肿 动态压缩 左： Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory  alveolar volumes and pressures 右：Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure  mechanical ventilation in the context of inhomogeneous 哮喘发作时气道通畅程度分布模式图 防治肺过度充气的进一步恶化 方法：①当每分钟通气量(VE)一定时，降低潮气量(VT)并增加 呼吸频率（RF）； ② 当VT一定时，降低RF并延长呼气时间(TE)； ③当VT、RF和VE一定时，缩短吸气时间(TI)以延长TE 危重症哮喘机械通气治疗的目的 无创正压通气（NPPV） NPPV的优点： 改善患者状况，减少镇静剂用量 ； 避免气管内插管及由其引起的合并症 ； 语言和吞咽没有任何影响 ； 对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV。 高血压患者、心肌缺血、严重心率失常、需要保护气道的患者、或者 严重氧血症患者（SaO2小于90％或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg） 应该避免NPPV。 Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004360 气管内插管——指 征 气管内插管和机械通气的指征为： 意识水平降低； 非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg； PaCO2上升导致pH下降； 临床过程快速恶化的过敏性哮喘； 患者疲劳； NPPV不能奏效的患者。 气管内插管预示着难以治愈和高的死亡率，不可轻率的决定 患者意识清醒且合作的话，高的PaCO2本身不是气管插管的值征。 NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17 气管内插管——鼻、口插管选择 经鼻插管: 经验丰富的医生是比较安全的，但经鼻 插管限制了管腔直径，损伤上呼吸道,导致鼻出血 的合并症。 NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17 经口腔插管，应用镇静剂，一般都会成功。 常用的镇静剂： 氯胺酮：常用剂量为1～2mg/kg ； 异丙酚：推荐诱导剂量为2～2.5mg/kg ， 50～100ug/kg/min静滴维持 ； 通气模式、吸气气流波型的选择 模式：气道阻力和PEEPi波动很大，压力控制型通气会造成潮气量的波动，低肺泡通气、过度通气和呼吸性碱中毒。容量控制型通气可避免了上述问题，但仍需密切观察气道压力的变化。 吸气气流波型：VT、TI和气道平均压（Pplat）相当时，方波较递减波产生更高的吸气峰压。尽管由于气道阻力的存在，峰值压并不一定能反映肺泡的膨胀压，但低的峰值压可能意味着远端气腔过度膨胀的减轻。 关于PEEPe设置 急性发作时，等压点位于中央不可压缩的气道，外周气道的跨壁压在呼气相保持正值。如果在这样的情况下施加PEEPe只能是增加呼气末的肺容量，对机体产生不利影响。 急性发作时PEEPi变化