维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血-培训课件.pptVIP

CRBSI的循证医学处理 第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间 主要目的是保存导管，避免反复操作 保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是G+菌感染病人) 可能增加感染性并发症 同时合并使用抗生素封管可部分改善预后 CRBSI的循证医学处理 第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管 严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况 治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当 三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中 CRBSI的循证医学处理 第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管 严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用 重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护 在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当 CRBSI的循证医学处理 抗生素的选择： 应在经验性应用抗生素前留取血培养标本 在药敏结果产生前，经验性应用万古霉素＋氨基糖甙类(或3代头孢菌素类) 为避免耐万古霉素类葡萄球菌产生，也可单独应用Cefazolin或加用氨基糖甙类药物 药敏产生后及时换药，避免耐药菌产生，至少治疗3周以上 CRBSI的循证医学处理 以下情况易出现治疗失败： 严重的感染并发症，如感染性心内膜炎、骨髓炎、脓肿等 不正确的导管位置 糖尿病 住院治疗 静脉应用铁剂 HCV感染 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结 CRBSI的预防 目前临床研究可行的预防措施包括： 局部应用抗生素，可以延长导管的无感染留存期，减少CRBSI发生，但可能导致耐药菌，并增加酵母菌感染可能。 枸橼酸封管液或抗生素封管，后者可能导致抗生素副作用产生，以及耐药菌株。 一些新的材料应用并没有显著改善CRBSI的发生，减少感染并发症。 小 结 CRBSI显著增加了维持性血液透析病人的并发症及死亡率。 对于感染导管的处理方式，临床尚缺少前瞻性、随机、对照试验研究，以回顾性分析为主。 局部应用抗生素或特殊封管液封管等措施预防CRBSI发生，其长期应用的副作用尚不明了。 * HEMO研究是一项多中心随机临床试验用以评价血液透析剂量和流速对致病率和死亡率的影响 * *Percentages do not add up to 100% because data are drawn from different sources. 维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血流行病学及循证医学处理 引 言 中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。 维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血症已经成为导致长期血液透析病人住院以及死亡的首要因素之一。 引 言 临床使用中心静脉导管的主要原因： 暂时丧失永久透析通路 新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟 严重的周围血管疾病限制通路的选择 引 言 常用的中心静脉导管类型： 带卡夫的隧道导管 无隧道导管 植入装置 中心静脉导管相关性血源感染 Central venous catheter-Related Blood Stream Infection 其定义核心包括以下三种情况： 1.导管相关性血源性感染： 从导管远端定量培养以及血培养中分离出同种病原体。 病人有败血症临床症状，缺乏显见的感染源。 中心静脉导管相关性血源感染 2.导管出口部位感染： 导管出口处发红、结痂并有渗出物，同时引流液半定量培养阳性。 3.导管细菌种植： 导管出口处没有感染的征象； 离心法定量培养＜10CFU 滚动平板法半定量培养＜15CFU 引 言 发生菌血症的因素与导管植入部位、类型和使用时间有关。 分离出的最常见感染细菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 引 言 血液透析中心静脉导管相关血源性感染进一步并发症： 败血症 感染性心内膜炎 骨髓炎 化脓性关节炎 脓毒性肺栓塞 硬脊膜外脓肿 死亡 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结 流行病学资料 目前透析相关CRBSI的发病率 2.5-5.5例次/1000导管日 0.9-2.0事件/病人年 在使用CVC作为静脉透析通路的病人中菌血症风险最高并且与使用时间呈线性关系。 流行病学资料 多个临床循证医学研究显示： 菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。 有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。 20－44％菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液