秦秀梅脐疝.docVIP

秦秀梅 552856 入 院 记 录 秦秀梅，女，74岁，因脐部肿物十五年于2010年1月5日入院。 该患于十五年前发现脐部突出一肿物，站立时明显，觉轻度疼痛，无腹胀，渐大，未经任何诊治，现约手拳大小，能还纳，但较前还纳费力，疼痛且较前加重，无恶心呕吐，今来我院，门诊以“脐疝”收入院。近日患者无发热，饮食睡眠良好，二便正常。 既往:“慢性支气管炎”病史十余年，否认“高血压、心脏病及糖尿病”病史，否认肝炎、结核及其它传染病史，无外伤史。无食物、药物过敏史，无特殊嗜好，无家族遗传病病史。 T：36.5℃， P: 70次/分，R: 18次/分， Bp：140/90mmHg。 一般状态良好，发育正常，营养中等,神志清楚，语言流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血,全身浅表淋巴结未触及肿大。头型如常，发黑布均，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，牙龈无充血，牙列齐伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部柔软,无项强，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中,甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，无明显增强及减弱，双肺叩诊清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音清未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率70次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见外科情况。肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况：腹平坦，脐右上缘局部隆起，站立时明显，直径约10cm，皮肤无红秦秀梅 552856 肿，无血管充盈，隆起肿物可还纳，无压痛，腹部未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾未触及。全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。全腹未触及包块，肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及振水音及气过水声。 辅助检查：缺如。 入院诊断： 脐疝 审阅者： 曹 宏 记录者： 陈威彪 秦秀梅 552856 病 程 记 录 2010-1-5 秦秀梅，女，74岁，因脐部肿物十五年于2010年1月5日入院。 该病例特点：1、老年女性，病程较长。2、该患于十五年前发现脐部突出一肿物，站立时明显，觉轻度疼痛，无腹胀，渐大，未经任何诊治，现约手拳大小，能还纳，但较前还纳费力，疼痛且较前加重，无恶心呕吐，近日患者无发热，饮食睡眠良好，二便正常。既往:“慢性支气管炎”病史十余年，3、外科情况：腹平坦，脐右上缘局部隆起，站立时明显，直径约10cm，皮肤无红肿，无血管充盈，隆起肿物可还纳，无压痛，腹部未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾未触及。全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。全腹未触及包块，肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及振水音及气过水声。 主治医师查房患者入院后，林瑞新主治医师查房：详细询问病史，仔细检查患者后指示：可明确临床诊断如下： 临床诊断： 脐疝 诊断依据： 脐部肿物十五年 查体：脐右上缘局部隆起，站立时明显，直径约10cm，皮肤无红肿，无血管充盈，可还纳，无压痛。 诊疗计划： 拟提检项目：血常规、血型，凝血常规，免疫常规，肝功、肾功、血糖、离子，心电，胸透等。 拟确诊天数：1日。 拟住院天数：7天。 治疗原则：择期行脐疝修补术。 /陈威彪 秦秀梅 552856 2010-1-6 教授查房曹宏副教授查房记录：详问病史，阅病历，查患者后指出：同意目前“脐疝”的临床诊断。现患者一般状态良好，生命体征平稳，指示：完善入院检查，择期行脐疝修补术。