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住院病历抗菌药物使用情况检查记录表 科室： 检查日期：200 年 月 日 1 基本情况 患者： 男□女□ 年龄： 岁 月 日 入出院时间：200 年 月 日——200 年 月 日 病案号： 床号： 2 诊断 3 过敏 无□有□；如有药品名： 4 围手术期 用药 手术名称： 手术日期： 200 年 月 日 切口类型： I口 II口 III口 术前用药时间： 小时 分 手术持续时间： 小时 分 术中有无追加：有口 无口 术后停药时间：≤24h口＞24h口≤48h口＞48h口3～7天口＞7天口 5 病原学检测 有口 无口 日期 200 年 月 日 标 本 菌 株 药 敏 200 年 月 日 6 用 药 情 况 用药原因（或感染部位） 用药（打勾） 通用名 剂量 用法 给药次数 起止时间 用药天数 用药后情况 累计种数 经验 药敏 皮试 7 用药合理性评价 合理或恰当的在○打勾，不合理或不恰当在◇打勾：1.适应症○◇ 2.病原学检测○◇ 3.药敏试验○◇ 4.药物选择○◇ 5.用法○◇ 6.用量○◇ 7.途径○◇ 8.溶媒○◇ 9.用药疗程○◇ 10.联合用药○◇11.围手术期用药○◇ 12.更换药物○◇ 13.禁忌症○◇ 14.分级用药○◇ 15.用药分析○◇ 16.药师参与查房○◇ 缺陷记录： 8 评分 评分标准： 1. 每份病例分值为5分；2.由第7栏内的○点数后记分，外科系统得1个○记0.333分；内科系统得1个○记0.357分； 3.评分公式：内科系统总得分=○点数×0.357；外科系统总得分=○点数×0.333； 总得分： 检查者：