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微山县人民医院 “规范服务行动”自查整改报告 为进一步整顿规范我院医疗服务市场秩序，保障人民群众身体健康和就医安全，构建和谐医患关系，营造人民群众满意的就医环境，我院根据济宁市卫生局文件（【2010】48号）制定了《微山县人民医院“规范服务行动”工作方案》，根据该方案，我院成立了“规范服务行动”领导小组，并于2011年1月10日对全院各科室进行了一次全面的自查工作，现将自查结果及整改措施汇报如下： 一、医疗机构、医务人员、医疗广告发布和医疗技术临床应用等医疗服务要素管理合法规范 1.工作成绩 我院无出租承包科室、发布违规医疗广告等问题。医护人员具备执业资格，按注册专业依法执业，杜绝无执业资格人员从事麻醉、B超、心电图、CT等工作。认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度。建立手术分级管理制度促进对医疗技术临床应用情况规范化管理。建立健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，首诊负责制度、三级医师查房制度、护理工作制度、医嘱制度、查对制度、病例讨论（包括术前、疑难病例、死亡病例等）制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、值班和交接班制度等。认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《山东省医疗文书书写规范（2010版）》、《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）》，加强病历书写培训和管理。定期组织开展病历书写培训和病历质量评比，进一步提高基层病历书写质量。1、认真贯彻落实基本药物制度按照国家和省、市有关要求优先配备合理使用基本药物。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，有效推进合理用药。严格控制I类切口手术预防用药，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。继续推进省内医疗机构临床检验结果“一单通”，努力推动医学影像检查互认制度。科室布局，简化或合并划价、收费、取药或检查环节；科室标识规范、清楚、醒目；合理配备导医人员，明确职责任务，主动为就诊病人特别是农村病人及行动不方便病人提供服务；不断改善门诊、病房条件，配备饮水设施，开展导诊咨询服务，为病人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施严格执行国家物价政策，完善价格公示制、查询制、费用清单制等，提高收费透明度，自觉接受群众及社会监督；严禁分解项目、比照项目收费和重复收费；医务人员以“开单费”、“统方费”、“处方费”等形式谋取不正当利益。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者反映的违规收费现象；贯彻落实《医院感染管理办法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和相关技术规范，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施，加强院感监测，及时发现隐患并采取有效的防控措施；全面检查和梳理有关医院感染预防控制的各方面工作，重点加强手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科等重点部门的医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒和灭菌，并进行效果监测；规范采供血活动和临床用血，保证临床用血安全。按省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，设立或指定专门部门受理患者和医务人员投诉，及时化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量；调解机制，努力构建和谐的医患关系。认真做好太平间、放射科、医用氧舱、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理和全面排查，认真抓好遗体处理、氧气供应、安全生产等各项后勤管理规章制度的建设和落实。医务人员要《传染病防治法》等有关法律法规传染病防控职责，认真做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报、消毒隔离、重症转运等工作，推诿、私自截留传染病病人。《传染病防治法》加强对医务人员的“三基三严”训练和岗位培训、继续医学教育和医德医风教育，按照省、市医师定期考核、继续医学教育等有关文件要求，做好对医师、护士的日常管理和年度考核，不断增强医务人员的职业素养和业务能力。