机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会.pptVIP

机械通气中突发呼吸困难的诊疗体会 一、概述： 呼吸衰竭患者在机械通气中偶尔会突然出现呼吸窘迫 　特征（1）严重的呼吸困难、大汗淋漓 　　　（2）自主呼吸与呼吸机不协调，人机对抗 　　　（3）心动过速，低血压或高血压 　　　（4）呼吸急促，鼻翼扇动，辅助呼吸肌、肋间肌　　　　　　　　　　　　　　　过度收缩、胸腹矛盾运动。 （5） 意识障碍 错误处理：应用镇静药、肌松剂。 正确处理：认真查找分析原因，针对原因处理－病情缓解 二、机械通气中突发呼吸困难的原因: （一）呼吸机问题 （二）气道问题 （三）患者与呼吸机不能同步 （四）患者问题 （一）呼吸机：呼吸机参数设置不恰当 频率/潮气量/ 吸气时间/ 峰压/ PEEP/ 报警参数/触发灵敏度 病例1：女，40kg，肺癌术后，呼吸表浅，SaO2 80%，行机械通气，通气后病情不见好转。意识障碍，多汗，呼吸浅快，30次/分，P146次/分，四肢发凉、Bp60/40mmHg，行机械通气，潮气量600ml（600/40）,经快速补液500ml，静点多巴胺略有好转。降低潮气量至400ml，30分钟后意识转清，生命体征平稳。 正压通气引起胸内压增加，会给心血管带来不良影响，使静脉回心血量减少，心排血量，其减少的量受潮气量，吸气压、吸气时间、PEEP等影响。 一般通气可使血压下降10mmHg. （二）气道方面： （1）气管插管移位 移入主支气管，气管插管尖端顶住隆突，向上呼吸道移位，气囊移至声门 （2）气囊 气囊破裂，气道压下降，可以听到气流声 气囊移入气管插管尖端部 （3）气管插管阻塞（痰栓）－大气道 （4）管道脱接 病例2： 72岁，女，AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭患者，有意识障碍，行机械通气，次日PM12:00呼吸心跳骤停，经心肺复苏成功，后发现管道脱节第三日心跳骤停，AM09:00心脏复苏未成功宣布临床死亡。 病例3：男，46岁，肺间质纤维化并肺炎患者机械通气中突然呼吸困难，出汗， SaO260～40%，吸痰管进气道困难，纤支镜经气管套管进镜，气管套管前端阻塞，生理盐水冲洗，吸引不能解决问题。 经鼻纤支镜插入7.0号气管插管保障通气后拔出气管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插入气管，再次纤支镜检查发现气管套管尖端部分顶部气管内壁，调整气管套管插入方向，其尖端部全在气管腔内，接呼吸机后呼吸困难缓解， SaO2＞95%，拔出气管插管。 如何评价气管插管的位置： 望：如支气管两肺扩张起伏相等，气管插管口有呼出气，管内有水蒸汽凝结； 听：听胸部、上腹部，确定在气管或食管； 听两胸确定在气管还是在左右主支气管。 纤支镜检查 CO2检测仪：测呼出气CO2含量 食管探测仪 胸部X线检查 （三）患者与呼吸机不能同步 不恰当的参数选择 定容通气时，VT或Ti不当 定压通气时，压力或Ti不当 不当的触发灵敏度 定压通气时压力上升时间不当 不当的PEEP 不当的SIMV机控呼吸频率 （四）患者问题 （1）气管支气管：分泌物浓缩潴留阻塞，粘膜水肿，支气管痉挛，异物、积血 病例4：×××，男，４２岁，发热、咳嗽并伴鼻出血１天急诊入耳鼻喉科，次日出现胸闷，第三日呼吸困难给予高流量吸氧，SO2＜80%,PH7.45,PaO258mmHg, PaCO232mmHg,行机械通气，５天后机械通气， SO250%, PaO248mmHg, PaCO255mmHg请会诊 （2）肺实质：肺炎，肺不张，肺栓塞，肺水肿－心源性，非心源性 （3）胸腔：气胸，胸腔积液 易发生气胸的情况 1大潮气量（12ml/kg） 2高水平PEEP（15cmH2O） 3高气道峰压（60cmH2O） 4ARDS，尤晚期 5已患严重的COPD或哮喘 病情突然变化 1低血压 2气道峰压突然或进行性增高 3自主呼吸与呼吸机对抗 胸部X线表现 1一侧肺透光度升高（与近期片子比较） 2一侧肺容积增高（与近期片子比较） 3深沟征：一侧肋膈角和或一侧膈肌下移 基本物理检查尤为重要 三、判断呼吸困难原因和处理 （一）判断： 看病人 看呼吸机运转 看心电、血氧饱和度 听心脏，摸动脉 看意识 可疑气道阻塞即刻行纤支镜检查 （二）处理： 1.让患者断掉呼吸机 2.接呼吸囊连80－100%的氧，有节律的维持通气－注意节律和通气量 3.通过手控通气可感受气道阻力和顺应性 4.快速物理检查、心电监护、评估监护参数和报警指标 5.如病情危急，有死亡可能 急性心梗、急性肺梗死、气道阻塞、急性张力性气胸、纵隔气肿 6.病情稳定应更详细检查、辅助检查指导进