“军卫一号”医保结算流程存在问题及对策.pdfVIP

.1046- 实用医药杂志 2016 年 11 月第33 卷第 11 期Prac J Med Phann. Vo133. 2016-11 No.11 DOI: 10.1417均.issnI671-4∞8.2016.11.036 军卫一号医保结算流程存在问题及对策 范尉如，孙艳* [关键词] 军卫一号:医保结算;自动化管理 [中图分类号] R197 .324 [文献标志码] B 军卫一号是一套功能强大的医院信息管理 无法选择性上传，当存在自费项目时，导致所有自 系统，在军队医院广泛使用，城镇职工社会医疗保 费费用都无法上传医保机构只能由患者至门诊缴 险、城镇居民社会医疗保险和山东省职工医疗保险 费后，再通过减账后删除费用明细 inp_bill_detail 是现在主要的社会基本医疗保险，医院信息系统 中的相关记录，给科室、患者带来极大不便。 (hospital infOIτnation system ,HIS )的医保接口经过 1.4 收费科和医保科重复上传数据 由于医保科 几年的不断修改，医保结算已逐步规范化、信息化 不上传费用到社保机构，收费科结算患者费用时， 和制度化[1] 。由于医保结算的复杂性和多变性，以及 要上传费用明细等数据到社保机构，又要将费用明 军队医院保密性的限制，在医保结算过程中还会遇 细全过一遍，等待时间长，由于 HIS 数据与社保目 到一些问题，现总结如下，并给出相应的解决办法。 录不是实时对应，有可能出现 HIS 中医保自付比例 与社保机构不一致，无法返回结算数据，导致结算 1 医保患者结算存在的主要问题 频繁中断，再让患者返回科室或医保科处理，大大 笔者所在医院目前的医保系统是山大地纬公 延长了患者结算时间和收费员的工作时间。 司开发的地纬定点医疗机构结算系统，有省市医 2 医保患者结算的解决方法 保科统一配置，通过互联网与社保机构的服务器进 行数据交换，由于保密原则的限制，军队医院的医 针对笔者所在医院住院医保患者结算出现的 保患者的临床管理无法与地方社保系统直接对接， 问题，笔者对相关流程和程序进行了改造，提出以 只有医保科、收费科等部分可以连接社保机构服务 下几个解决方法来优化医保患者的就医及结算。 器。目前的结算流程是在院期间医师对医保患者费 2.1 强制医保科实现医保数据实时更新 受保密 用进行初审，出院后医保科再审核，审核确认后患 条件的限制，仍保留中间表 hospital_vsjnyb ， 者持医保科签字的通知书至收费处进行费用的上 hopital_vs_szyb 来保存省市医保三大目录，强制医 保科有新项目对照，马上下载更新，没有新项目对 传和结算。存在问题主要如下。