医疗机构应对医疗保险年终结算体会.pdfVIP

西南国防医药圆园员猿年源 月第圆猿卷第源期 源·猿怨 · 医疗机构应对医疗保险年终结算体会 上官静， 王磊，覃志忠 ［关键词］ 医疗机构；医疗保险；年终结算 中图分类号 砸员怨苑 文献标识码 粤 文章编号 员园园源 园员愿愿（圆园员猿）园源 园源猿怨 园圆 凿燥蚤：员园援猿怨远怨辕躁援蚤泽泽灶援员园园源 园员愿愿援圆园员猿援园源援园猿怨 医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保 大大降低了跨年度结算的效率，导致医保患者结算排队等候 工作有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一〔员〕。 时间较长的现象发生，极易激化医患矛盾。 云南省城镇职工基本医疗保险于圆园园员年源月启动，根据《云 猿援圆 入院信息不够准确完整 门、急诊办理入院处，由于部 南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》的文件要求，每年员 分医保患者未提供完整有效的个人基本信息，造成医保患者 月员 日耀员圆月猿员 日为一个结算年度，参保人员跨年度住院 （省市医保、居民医保、异地医保、工伤医保、生育医保、离休 的，各定点医疗机构需对医保患者进行跨年度结算。通过结 干部等）的住院信息出现漏项、缺项、错项等情况。由于不同 算确保参保人员正常享受医疗保险待遇，保障广大参保人员 类别的医保患者所享受的医疗保险支付不同，上述问题直接 的权益。我院作为云南省医疗保险系统实施的先期启动的 影响到医保患者跨年度结算工作的开展，影响到各项医疗指 医疗单位，至圆园员园年底，已对昆明市及曲靖市、普洱市、怒江 标的准确性、病历的完整性。据统计，我院圆园员员年因住院信 州、丽江市、楚雄州、保山市、版纳州、迪庆州、德宏州 怨个 息出现漏项、缺项、错项等问题而被医保中心罚款的有 员猿人 州市员圆苑个县的参保人员实施医疗保险实时结算。本文收 次，占跨年度结算人数的园援缘豫。 集圆园员员年我院医保患者跨年度结算资料，对结算过程中存 猿援猿 住院费用与医保传输费用不相符 部分临床科室对病 在的问题进行分析，提出对策及建议。 历复审把关不严，造成跨年度结算的医保患者，军卫系统住 院费用与医保传输费用不相符，审核结算员需重新核对数 资料来源 据，确保准确无误后再次传输医保费用的情况。无形中既增 通过医保结算系统客户端，调取我院各临床科室圆园员员 加了审核结算人员的工作量，又增加了管理成本。据统计， 年度医保患者出院结算资料，选择其中年终跨年度结算的医 我院圆园员员年因科室把关不严，造成住院费用与医保传输费 保患者共计圆远园园人。 用不相符的问题而被医保中心罚款的有圆员人，占跨年度结 算人数的园援愿豫。 圆 医保年终跨年度结算的方法 猿援源 对医保政策解读不透 医疗保险制度的政策性强，涉 及面广，配套文件多。科室管理人员对医保政策的学习解读 云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定：跨年度出院的 不够，例如医保中心规定：已办理年终跨年度结算的医保患 患者发生的住院医疗费用按新的年度首次住院进行结算，但 者，如特殊情况需再次住院的，只能以自费身份先办理住院， 不再支付起付标准；跨年度出院后当年又入院的，按首次住 待次年员月员 日以后再带医保卡到门诊入院处改为医保身 院支付起付标准。审核人员主要依托“军卫一号”工程中的