护理不良事 件分析2015—培训课件.pptVIP

你能够做到快乐工作吗？ 今天你正用哪一张面孔在面对工作？ 最后祝福大家： 善待自己 珍爱自己 提升自己 快乐工作、快乐生活！ 感谢聆听 2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 2015年1月22日 不良事件定义 不良事件：是指在临床诊疗、护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗、护理结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗、护理纠纷或医疗、护理事故，以及影响医疗、护理工作的正常运行和医护人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防和不可预防的两种。 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 护理不良事件报告的意义 从错误中学习是患者安全的第一步 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障患者安全。 不良事件是挖掘错误的重要资源 不良事件的报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理安全系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 主动报告是错误浮出水面的重要途径 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。2015年护理不良事件共上报103起，现将护理不良事件报告统计分析如下： 2015年护理不良事件发生类型统计 事件类型 例数 比率 事件类型 例数 比率 穿刺部位皮肤异常 28例 27.2% 患者不请假外出事件 6例 5.8% 导管滑脱 22例 21.4% 烫伤事件 3例 2.9% 操作不规范 14例 13.5% 公共设施事件 3例 2.9% 查对制度执行不严事件 9例 8.7% 未严格执行交接班制度致医嘱漏执行 1例 1% 跌倒/坠床 8例 7.8% 收费错误 1例 1% 其他 8例 7.8% Ⅱ级不良事件(均发生于上半年） 12例 11.7% 2015年护理不良事件发生类型统计柱状分析图 2015年护理不良事件上报科室 上报科室 例数 所占百分比 上报科室 例数 所占百分比 内一科 22例 21.4% 急诊科 7例 6.8% 外二科 18例 17.5% 妇产科 6例 5.8% 内二科 17例 16.5% 感染性疾病科 5例 4.9% 外一科 13例 12.6% 重症医学科 3例 2.9% 中医疼痛康复科 10例 9.7% 手术室 2例 1.9% 消毒供应室 0例 0% 眼耳鼻喉科 0例 0% 2015护理不良事件上报科室柱状分析图 一、发生护理不良事件主要原因 1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征； 或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛。 2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程: 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度