定位诊断浅析—培训课件.ppt

定位诊断浅析 陈文精副主任医师 1.三步神经定位讨论 第一步，临床症状定位：根据患者主诉的的疼痛、麻木、皮肤感觉减退以及肌力减弱的部位，然后依据神经根的分布和它所支配的肌肉，对患病的部位作出初步定位诊断。 颈椎 C34间隙以上(c1-4)受累：颈部后枕部疼痛或麻木，枕大神经痛、枕部痛温觉减退，颈项肌和冈上肌压痛、无力或萎缩。 C45(c5) 表现颈部疼痛，沿肩顶－上臂外侧－前臂桡侧－腕放射痛或麻木。可出现冈上肌、冈下肌、三角肌、二头肌、肱桡肌、喙肱肌、桡侧腕伸肌无力或萎缩。三角肌受累最明显。 C45椎旁肌有压痛。 C56(c6) 表现为沿上肢外侧和前臂桡侧放射至拇指、食指麻木和疼痛。以肱二头肌受累最明显，并有腱反射障碍。但三角肌不受影响。 C67(C7) 表现为沿上肢外侧和前臂桡侧放射至食指和中指。以三头肌受累明显，并有腱反射障碍。 c7T1(c8) 沿上臂内侧和前臂尺侧放射至无名指和小指。有肩胛内下缘压痛。 腰椎 中央型突出 一般在L45或L5S1之间。马尾神经受累。疼痛部位腰背部、小腿后侧。麻木部位：双大腿、小腿、足跟后侧、会阴部。肌力改变：膀胱或肛门括约肌无力。反射改变：跟腱反射或者肛门反射减弱或者消失。 L23（L3）疼痛和放射部位：下腰臀股后膝前。股四头肌肌力下降和肌萎缩。麻木：膝部。股神经牵拉实验阳性。 L34(L4)下腰臀股前外侧小腿前内侧。股前肌群伸膝无力。麻木：小腿内侧。股神经牵拉实验阳性。 L45(L5)下腰骶髂关节股后小腿外侧踇指。麻木：小腿后侧。踝背屈肌踇背屈肌无力。直腿抬高实验阳性。 L5S1(S1)腰骶髂关节股后小腿外侧足跟外侧外踝。麻木：小腿后外、外踝、足背外侧、小趾。胫前肌、踇背屈肌无力。直腿抬高实验阳性。跟腱反射减弱或消失。 L45、L5S1巨大间盘突出：疼痛和放射部位：下腰大腿后外小腿后外或双下肢。麻木：双下肢。足下垂。直腿抬高实验阳性。跟腱反射消失。括约肌功能受累。 第二步，触诊定位：根据第一步的定位诊断结果，对相对应的椎体及其上下2个椎体的棘突、棘间、关节突关节和横突进行触诊检查，触清棘突是否有偏歪、关节突有无隆起和左右横突是否对称，若有异常，则应检查是否同时有压痛和病理阳性物——硬结、条索状物、摩擦音等。 叩击痛? ? ① 在 L3 、 L4 横突尖部的叩击痛，常提示为腰三横突综合征，即腰部屈肌腰大肌于横突尖部附着处筋膜的病损；? ? ② L4 、 L5 、 S1 椎板上的叩击痛，常提示为骶棘肌下段在椎板上附着处的病损。 股骨大转子上2-5CM的区域叩击痛提示髋关节病变，关节囊高压或者慢性损伤。 第三步，影像学定位：观察颈椎X线六位片、颈椎CT或MRI片，注意是否有棘突偏歪，椎间隙变窄，生理曲度变直、反弓、成角，韧带钙化、双突影，双边影，椎体滑移，骨质增生以及颈神经根受压，若有，确定其发生部位。 2.腰4.5神经定位的新认识（顾雪忠） ◆腰脊神经前支是由椎间孔的上1/2处向下移行，至椎间孔的下1/3处出孔。 ◆其间，外口处有纤维隔将外口的上2/3包裹封闭，神经根出孔后紧贴横突根部腹侧与椎体形成的夹角处几乎呈垂直下行。 ◆不存在所谓的安全三角区，而是一片安全的工作区域。外科微创手术穿刺部位，应位于同节段的脊神经根的外上后方，而非外下后方的所谓安全三角工作区内。 “腰4、5椎间盘后外侧突出，压迫腰5神经根”。而实际上同序数的腰4神经根是很容易被压迫到的，同时，下位的腰5神经根被压迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神经压迫。 只有中央型突出时，下位序数的腰5神经根才可能被压迫，同时发现硬膜及马尾神经被压迫。 3.筋膜病损的定位分析 病理：粘连疤痕、挛缩增厚、紧张高压。 皮肤和浅筋膜之间以及浅深筋膜之间正常的是一个疏松弹性组织，损伤后筋膜的防御和修复，形成一个平面的粘连疤痕，并且这种病理改变广泛存在于慢性软组织损伤中。 笔者的体会在临床中我们把很多浅层筋膜的病损忽视或者误诊为是深层病损，过多的干预深层或者骨面而并未取得很好效果，通过对浅深筋膜之间的平刺松解，反而取得意想不到的效果，这提示我们对浅层病损和深层病损要细心下功夫鉴别。 筋膜慢性损伤的临床表现多，复杂，并非象书上写的单一。有酸痛，有胀痛，有麻木。而且疼痛面积较大。如斜方肌筋膜炎，还有伴有头痛头昏、上肢麻木等复杂症状。腰筋膜鞘综合症的患者表现出下肢多部位的疼痛麻木。总的说筋膜的病损表现疼痛面积大，具体到痛点患者并不很明确，推拨，提捏等仔细分析可以鉴别。 4.关节囊的病损是隐性“杀手”。 上肢很多疼痛是肩关节“幕后指使” 网球肘松解肘关节囊 委中穴疼痛提示膝关节囊开始“作案” 顽固下肢的疼痛麻木原来是髋关节囊“惹的祸” 跟痛但却无明显压痛或伴大足趾麻木，提示踝关节囊高压。 5.筋肉的起止循