不明原因发热诊治体会—培训课件.pptVIP

病例举例（6） F28，因发热2月于2006-12-20日住我院。 Tmax38℃。 院外： Hb120g/dl，WBC 8.51×109/L，PLT244×109/L CRP68.8mg/L ESR 29mm／1h TTE：先心，室缺 抗炎治疗有效但停药反复。 我院： 血培养：马肠链球菌。 TEE：右室赘生物形成（7×8mm）。 予PNG ，丁卡，IV。 体温正常2周后又复发热，Tmax39℃，改为万古霉素，体温正常1周后反复。 Hb123g/dl，WBC 12.5×109/L，G82.8%，EOS 一直正常，PLT529×109/L； CRP74.8mg/L。 1月25日停用所有抗生素，1月28日起体温正常。 2007-2-8出院。 例6带给我们的启示 药物热并不都伴有皮疹、嗜酸细胞增多、肝损害等 药物热的表现可以和感染本身的表现非常类似 临床医生要考虑到此病的可能，在下述情况下可考虑停药观察 病情稳定 诊断明确 严密观察 凡事均有局限 病例举例（7） 叶××，男，36岁。 发热3月余，发现肺内结节、视力下降2月余。 Tmax 40.2℃ WBC 2.8×109/L、NEU 1.83×109/L ALT 101U/L CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h 胸部CT示“双肺野散在大小不等结节样高密度影，边缘不光整 ” 头颅MRI示：左额叶多发片状异常信号，表面脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳乳突炎、蝶窦炎 Case 7（Con’t） HRCT：结节影增多增大 CT引导下肺穿刺活检： 灰白色实质性组织两条 病原学检查（-） 病理示：显轻度慢性炎 （5-23）两性霉素B抗真菌治疗 例7给我们的启示： 临床表现、影像学检查都可以是非特异性的 病理学检查也需要不断重复 病例举例（8）(2010 年CPC) (F24,发热5年) 时间 症状体征 辅助检查 诊断 治疗 治疗反应 2003．5 -2005．9 发热Tmax 39.0℃，膝踝关节痛，影响行走 伤寒 抗感染、中药 效不佳，间断低热，膝关节痛 2005．9 发热，Tmax 38.5℃，双下肢、腰骶部、肩胛骨疼痛明显；咳嗽、咳黄脓痰 结核抗体（+）；ESR 136mm/h， CXR：右肺尖片影，右肺门影增大。 结核 开始抗结核治疗 2006．3 纤支镜：右上叶前肉芽肿性改变，右中叶有小结节。病理：炎性肉芽肿。 结核 继续抗结核（力克菲疾、乙胺丁醇、丁卡、左氧氟沙星，后丁卡、左氧改为利福平） 咳嗽症状稍缓解，肺内片影改善，仍有间断低热。 2006．9 低热38℃，腰部、右上肢疼痛，右手腕皮损 腰椎CT：T12-L1、L4-5锥体异常。骨盆MRI：多腰椎内，左右髂骨内异常信号影。ECT：多发性骨病变。骨髓穿刺及活检、纵隔内肿块穿刺（－）。 结核 继续抗结核 2007.7 全身骨骼疼痛明显 骨髓涂片：浆细胞比例增高（11%）。右臂淋巴结活检：血管滤泡增生浆细胞型 结节病→ Castleman病 停抗结核；强的松30mg qd+沙利度胺200mg/d→ 50mg/d （3月后停药） 骨骼疼痛稍缓解 2007.10 骨痛再发，伴咳嗽、咳黄脓痰 CXR：右肺门上方片状影 结核 再次抗结核（力克菲疾+左氧氟沙星+乙胺丁醇） 咳嗽好转 2008.6 左肘部、右大腿肿胀疼痛加重，功能受限 右肘部皮损病理：浆细胞为主炎症细胞浸润。右腿部活检：纤维、肌肉组织内淋巴、浆细胞高度增生，倾向浆细胞增生性病变（包括全身性castleman病）。 浆细胞病可能性大 停用抗结核治疗 发热T38℃，骨痛，头疼、颈僵。 病例举例（8）(2010 年CPC) (F24,发热5年) 第一次住院:内科大查房考虑结核杆菌感染可能性大，活检考虑反应性浆细胞增多,2008-9-5体温正常,08-9出院,继续抗结核治疗。 2009年8月第二次入院: 2009年7月再次出现Tmax38℃,左侧腰背部出现一进行性增大肿物。腰背部肿物超声：左侧腰部皮下软组织内可见1.8×1.9cm无回声。胸部CT平扫：右肺上叶斑片索条影，考虑结核。腹盆CT平扫+增强：左侧腰大肌、髂腰肌、竖脊肌、髂内肌及臀中肌、臀大肌肿胀，左侧腰大肌后方与髂腰肌间不规则软组织密度影，伴腰椎体多发骨质侵蚀，结核不除外。患者入院后腰背部肿物逐渐出现中心破溃：2009-9-7床旁行背部脓肿拭子涂片及培养，2009-9-11下午于手术室行背部脓肿切开活检，取组织送病原体培养及病理，脓液送细菌、真菌及结核培养 例8给我们的启示 FUO的诊断治疗太困难了; 即使治疗初步有效也不能就明确诊断; 病理结果一定要和临床情况结合 病史和体格检查 阳性发现 初步检查 （血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等） 相应检查 治疗、随诊 胸腹