10章 颅内压增高病人护理.pptVIP

第十章 颅脑损伤病人的护理;第一节 颅内压增高病人的护理;学习目的;颅内压（intracranial pressure ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力;卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护） ;平卧位颅内压持续地超过200mmH2O;病因与发病机制;病　　因;脑水肿等 ;年龄：婴幼儿、老年人的特点 ;3. 病变部位 颅中线、颅后窝－阻塞脑脊液循环 －病变小可致颅内压高 颅内大静脉附近－压静脉窦－阻碍静脉 回流、脑脊液吸收－症状出现早 4. 伴发脑水肿的程度 炎症病变－明显水肿－早期即可颅内压升高 5. 全身性疾病－继发性脑水肿;颅内压增高的后果;最早最主要的症状; 视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张 ;临床表现;5、脑疝：因颅内分腔之间存在压力差，脑组织从高压区向低压区移位。是颅内压增高最危重的并发症和引起死亡的主要原因 ;颞叶海马回、钩回－小脑幕裂孔;小脑扁桃体、延髓－枕骨大孔－椎管;辅助检查;处理原则;;护理评估;健康史 ;身体状况 ;进行性意识障碍和生命体征紊乱 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应 。 ;脑疝的表现 小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。 ;脑疝的表现 枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡 。;心理-社会状况 ;*;护理诊断;护理目标 ;护 理 措 施;护理措施;（二）防止颅内压骤然升高的护理 1、休息 2、保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理） 3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠） 4、协助医师及时控制癫痫发作 5、躁动的处理（寻找原因解除，防止强制约束以免颅压增高） ; （三）药物治疗的护理 1、脱水治疗的护理：最常用20%甘露醇250ml，在15~30分钟内滴完。（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。 2、激素治疗的护理：常用地塞米松5~10mg，改善血管屏障通透性，预防和治疗脑水肿。（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。 ; （四）辅助过度换气的护理 过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。 ; （五）冬眠低温治疗的护理： 1、安置单间，室温在18～20℃为宜； 2、先冬眠后降温 一般降至肛温34～32℃较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70㎜Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1℃为宜； ;5、输液量不宜超过1500 ml /日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300 ml ，并防腹胀； 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤； 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。 ; (六)脑室引流的护理 1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。 2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜 3、保持引流通畅：若阻塞，可挤压引流管，或在无菌操作下用注射器抽吸，切忌不可冲洗 ;4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状： 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时先夹住引流管，防止空气和脑脊液逆流 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日，拔管前先试夹管1~2天。 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。;（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救） ① 快速滴注脱水剂或静脉注射，并留置导尿管观察脱水效果； ② 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管； ③ 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。 密切观察意识，瞳孔，呼吸，血压，脉搏变化