儿童急性髓细胞白血病治疗和预后进展论文.docVIP

　　儿童急性髓细胞白血病治疗和预后进展论文 【关键词】 急性髓细胞白血病 儿童 治疗 预后 1 预后相关的危险因素 目前公认的预后因素主要包括宿主因素、治疗反应和疾病本身的特性。这三个因素通常相互作用，共同决定疾病的转归和结局。而且预后因素随着治疗的变化而变化，因此有必要对在明确的治疗框架中已经建立起来的和公认的预后因素进行评估。但公认的与儿童AML预后密切相关的临床、实验室和治疗的相关因素尚不多。 1.1 宿主因素 1.1.1 发病年龄、性别、种族、体重：年龄可作为独立的预后因素,St. Jude 儿童研究医院和the M. D. Anderson 癌症研究中心两个研究机构发现：发病年龄＞10岁的AML预后差［1］ ,而顾龙君等认为诊断时年龄≤1岁预后差［2］,发病年龄界于1岁和10岁之间预后较好。华盛顿大学癌症研究中心儿科报道女孩比男孩预后可能稍好，婴儿比年长儿预后相同或稍好。相同的治疗条件下，白种人比非白种人预后好。体重低于第10或大于第95百分位数的儿童AML预后不良［3］。 1.1.2 染色体核型异常：可作为重要而独立的预后因素。各研究组意见不一：St.Jude儿童研究医院的报告显示t(8；21) AML患儿长期EFS率较低［4］，而在MRCAML10/12两组临床研究中取得了染色体分析结果的629例［5］和德国柏林法兰克福慕尼黑（BFM）协作组的AML93/98研究中182例显示，其中t(8;21),t(15;17),inv(16)预后好，其5年无事件生存率（EFS）分别达78%/82%和74%/41%.freelg/（m2·d），分3次服，硫鸟嘌呤（6TG）100 mg/（m2·d），分2次口服，AraC 200 mg/（m2·d），依托泊苷（VP16）100 mg/（m2·d），DNR 20 mg/（m2·d），均连续应用4 d为一周期，共使用两个周期，两个周期之间的间隔分别为6 d，10 d，或在血象恢复正常后再用2个周期，结果显示：间隔6 d的疗效最好，10年EFS为39.4%±4%，DFS为51%±5%，这两者之间的差别原因在于治疗毒性相关的死亡［11］，CCG提出“时间强化”观念也认为各疗程之间的间隔时间越短疗效越好。北欧儿童肿瘤血液/协会（NOPHO）也采用这种“时间强化”进行治疗，但应用过程中发现治疗相关毒性大，死亡率高［13］，因而应量力而行。 2.1.2 其他蒽环类药物的应用：除DNR外还有去甲氧柔红霉素（IDA）及米托蒽醌（MIT）等具有较强的抗白血病活性，心脏毒性较低。目前认为，采用IDA代替DNR治疗AML，提高了诱导缓解率，延长了持续缓解时间，且毒性反应比较小，IA方案（IDA+ AraC）为诱导缓解治疗AML的最佳治疗方案之一，BFM组的AML93方案比较了IDA与DNR的疗效，结果显示：治疗15 d骨髓原始细胞＞5%的患者在IDA组占17%，而DNR组占31%，提示IDA清除骨髓白血病细胞的能力优于DNR； CCG用1 mg IDA代替4 mg DNR进行比较也得出了同样的研究结果［8］。 MIT是人工合成的蒽环类药物，与AraC有协同作用，与其他蒽环类药物无交叉耐药。在欧洲某些国家有用于小儿AML的报道，用药剂量以法国LAME协作组最大，为每天12 mg/m2，连用3～5 d，一般为3 d［14］。 欧洲肿瘤协作组（EORTC）、NOPHO协作组及英国MRCAML12方案均以MIT代替DNR，疗效相似但可减少心脏毒性的发生率。 2.1．3 其他药物的应用：一些曾作为AML化疗的二线药物现已被作为一线药物应用于首次诱导缓解治疗，如将VP16或6TG等组合于DA方案中，BFM协作组的诱导方案中均加入VP16，NOPHO协作组［13］和美国儿科肿瘤协作组（POG）［15］则在DA方案中加入6TG，CCG用五种药物组成DCTER方案（DXM 、6TG 、AraC、VP16、DNR）［11］。 2.2 缓解后治疗 治疗选择主要有三种，即强化疗、异基因骨髓移植（alloBMT）和自体骨髓移植（autoBMT）。多数研究认为alloBMT的疗效较另两者好，但近年来有人提出强化疗与alloBMT作用不相上下。autoBMT由于抗白血病作用差和复发率高一般不用。一般认为如果能找到配型相合、血缘相关的供髓者（MRD）则应首选alloBMT，但几率只有20%～30%，如无条件alloBMT，缓解后化疗则有益于提高总生存率。 2.2.1 缓解后化疗 2.2.1.1 巩固治疗：目前的巩固治疗方案以含有HDAraC的方案为主［16］, 可以明显提高患者的EFS和DFS，但各研究组使用的剂量和疗程不一。由于HDAr