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【转贴】肺间质疾病概述 及指南 间质性肺疾病概述 间质性肺疾病（interstitia1 1ung disease，ILD）是许多病因不同的肺间质疾病的共同结局，以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、x线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能〔DLCO〕降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。ILD可呈急性、亚急性及慢性经过。急性期以损伤或炎症病变为主，慢性期以纤维化病变为主。 近年来，肺间质纤维化发病率有增高趋势，传统的糖皮质激素和细胞毒药物疗效不能令人满意。据统计，特发性肺间质纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）确诊后经过现有治疗，5年生存率低于50％，10年生存率仅约30%。 一、肺间质的概念 肺实质指各级支气管和肺泡结构。肺间质是指肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质。 （一） 细胞成分 在肺间质内体积比方面，约75％是细胞成分，其中约30％～40％是间叶细胞；其余是炎症细胞及免疫活性细胞。间叶细胞包括：成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周细胞等。成纤维细胞至少包括三种细胞：难以归类的间质细胞、成纤维细胞及肌纤维母细胞。炎症及免疫细胞包括：单核巨噬细胞（约占90％）和淋巴细胞（约占10％）以及很少量的肥大细胞等。淋巴细胞中主要是T淋巴细胞（约占淋巴细胞的3／4），少量（约7％～8％）是B细胞，其余为非T非B无效应的细胞（null cells，约占20‰），这些炎症细胞，特别是单核巨噬细胞可以产生许多化学介质或细胞因子，在肺的炎症病变的发病中起着重要作用。 （二）细胞外基质（ECM） 分为两类主要成分，即细胞外基质及结缔组织纤维成分。后者主要是胶原纤维（约占70％），其次是弹性纤维；前者主要是基底膜，其他一些糖蛋白、层连蛋白、纤维连接蛋白以及其他基质蛋白或糖蛋白等。 在组织学上，相邻肺泡之间的空隙称间质腔，腔内有毛细血管及淋巴管分布。肺毛细血管壁表面有内皮细抱，其下为基底膜，内皮细胞之间的连接较为疏松，毗连处有宽窄不均的空隙，平均为4～5nm，最宽处可达20nm，液体和下些蛋白质颗粒可由此通过，进人间质腔内。毛细血管在间质腔内紧贴肺泡壁，其间一侧为间质薄层腔，保证血液和气体有高的换气效率；另一侧为厚层腔，用于间质液贮存和血管—间质腔—肺泡之间的液体移动的调节。在间质腔内分布的淋巴终末端，可到达肺泡周围肺毛细血管网络空隙，吸引间质腔内的水分和蛋白质，维持间质腔的储水量，防止间质以至肺泡水肿。 ILD的主要病变已非解剖学的肺间质，还要包括肺泡上皮细抱、血管内皮细胞等肺实质。其病变部位也不仅限于肺泡壁，也可以波及细支气管。 二、发病机制 ILD确切的发病机制尚未完全阐明，但不同病种的肺间质纤维化改 变都从肺泡炎开始，在发展和修复过程中导致肺纤维化的倾向有其共同之处。 间质性肺纤维化肺泡炎可按肺泡内炎症和免疫效应细胞的比例不同分为两种类型：①巨噬细胞-淋巴细胞-中性粒细胞型，可称为中性粒细跑型肺泡炎。中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍占多数。属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺和组织细胞增多症x等。②巨噬细胞-淋巴细胞型，即称淋巴细胞型肺泡炎。淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。如肺结节病、过敏性肺炎和铍中毒等。肺泡炎症和免疫细胞分泌介质，在引起肺间质纤维化的发病上起重要作用。活化的肺泡巨噬细抱释放的中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、IL-1、IL-8及粘附因子等；活化T淋巴分泌单核细胞趋化因子、巨噬细胞抑制移行因子、IL-2；中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶及引起肺组织损伤的氧自由基。 肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通过炎症和免疫细胞系统的间接作用而发生急性肺泡炎。在肺泡炎阶段，如去除致病因素、或接受治疗，其病变可以逆转；当急性肺泡炎转为慢性，中性粒细胞分泌胶原酶和弹性蛋白酶，破坏I型胶原和肺泡壁，影响病变的可逆性。如病变进行性加重间质内胶原紊乱，镜检可见大量纤维组织增生，肺泡隔破坏，形成囊性纤维化，破坏的肺泡壁不可复原；病变再进一发展为肺泡结构完全损害，形成广泛的囊性纤维化改变。 三、分类 （一） ILD按发病的缓急可分为急性、亚急性及慢性； （二） 按病因明确与否分为两大类： 1、病因已明确的间质性肺病 1）吸入无机粉尘 二氧化硅、石棉、滑石、铍、煤、铝、锡、铁 2）吸入有机粉尘 霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽者病 3）放射线损伤 4）微生物感染 病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子虫病 5）药物及毒物 细胞毒化疗药物、百枯草肺 6）癌性淋巴管炎 7）肺水肿 2、病因未明确间质性肺病 10急