美国麻醉医师协会2006 新版输血指南.pdf

把输血指征关 减少输血不良反应 ——美国麻醉医师协会2006 新版输血指南评介 邓硕曾 叶菱 刘进 四川大学华西医院麻醉科 2006 年美国麻醉医师协会（ASA）公布了“围术期输血和辅助治 [1] 疗指南” ，以下简称指南。指南是10 年来第一次修订，它不仅再次 [2] 确认 1995 年版指南的输血指征 ，而且取得了更多的证据支持和广泛 的共识。 一、指南的代表性和科学性 为什么ASA 如此关注围术期的输血和治疗，因为手术输血有2/3 要经麻醉医师之手，有了指南才能有效规范麻醉医师的临床工作，作 好围术期的血液保护。为什么指南的修订必须有外科医师的参与，因 为有2/3 的输血是他们下达的指令，没有他们的输血指征共识，就不能 有效降低同种输血量和输血的病人数。因此，修订指南的 10 人工作小 组除麻醉医师之外，还有一名外科医师、一名产科医师、一名输血有 关的病理学家和两名方法学家参与，使指南更具有代表性、客观性和 权威性。 近 10 年来输血学的发展，尤其是循证输血（evidence-based transfusion medicine ）和输血指征的研究，使指南的更新有了严格的方 法学程序，如指南将证据的强度分为支持（support ）、提示 （suggest ） 和可疑 （equivocal ）三个层次。为使指南更贴近临床，小组对ASA 会 1 员展开调查，将正式收集回答的结果用5 分制进行表 （即50%回答 是），按5 分到1 分划分为强烈赞同 （strongly agree ），赞同 （agree ）、 可疑 （equivocal ）、反对 （disagree ）强烈反对 （strongly disagree ），因 此指南更具有科学性、可操作性和指导性。 二、 术前评估与准备 小组成员和ASA 会员都强烈赞同：术前要复习医疗文件、访视 病人和复习血红蛋白 （Hb ）及血球压积 （Hct ）结果。小组成员强烈 赞同而ASA 会员赞同：术前应该复习凝血状况。在择期或非急症手 术前应该停用抗凝剂 （如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝 剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷可能持 续一周。维生素K 或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆 （FFP ）的使 用。 术前抗纤溶治疗不是常规，但可用于大出血高风险病人 （如再 次心脏手术）。促红素应该在特殊的人群中 （如肾功能不全、慢性疾 病导致的贫血、拒绝输血者）应用，但小组成员认为促红素提高 Hb 浓度既昂贵又耗时 （需几周）。 院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数，但小组 成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求，而且还可 能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。 术前向病人应告知输血利弊，并征求他们的意见。 三、红细胞输血指征 小组成员和 ASA 会员都强烈赞同 Hb 低于 6g/dl 时应给予红细 2 胞，尤其是急性贫血，高于10 g/dl 时则不必输用。这一点语气比 1995 版指南更加坚定。至于6g/dl~ 10 g/dl 之间者，应根据器官缺血的速度 和程度，病人的血容量及氧合不足时发生的并发症，低心肺储备和高 氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体保持 足够的血压和血容量，有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性 降压以减少失血。容量治疗和血液稀释是减少失血和输血的第一道防 线，输血指征是血液保护的核心，Hb （Hct ）是输血指征的“眼睛”， 我们应当减少那些不必要的输血。有文献支持急性等容血液稀释和术 中红细胞回收能减少大手术输血的单位数，但文献对这两种技术能否 降低输血病人数仍模棱两可。