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肺炎的抗菌药物治疗Antimicrobial Therapy for Pneumonia 王明贵 复旦大学华山医院抗生素研究所 主 要 内 容 概况、肺炎的分类 院内外肺炎的主要病原体 院内外肺炎的经验治疗 肺炎的病原治疗 肺炎的发生情况 社区获得性肺炎（美国为例）： 年发病 560 万 需住院 110 万 总死亡率 1-5% 住院者死亡率 12% 医院获得性肺炎： 发病率 0.5-5% 国内每年 250 万例 死亡率 30-50% 为医院感染死因首位 肺炎居死因： 国内居第五位 美国居第六位（感染中首位） 肺炎的分类 按来源分： 社区获得性肺炎（院外获得性肺炎） Community-acquired Pneumonia, CAP 医院获得性肺炎 Hospital-acquired Pneumonia, HAP (Nosocomial Pneumonia) 入院 48 h发生，排除入院时处潜伏期感染 按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎 按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下； 肺炎的病原学诊断 病原学诊断的作用： 明确感染的致病微生物 决定是否需开始抗菌药治疗 决定使用何种抗菌药 决定是否可停用抗菌药 肺炎病原学诊断的难点 标本的采集：除结核分枝杆菌、军团菌外，痰标本受口咽部污染意义小，BAL、PSB等取标本困难、侵袭性 使用抗菌药者阳性率低 难以确定为致病菌或菌群交替或污染 痰标本涂片 合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞 10/低倍, 多核WBC 25/低倍, 或二者比例 1: 2.5 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少 微生物学检测结果的判定 基本确定： 血、胸液培养出病原菌 经 BF 或人工气道吸出物ETA（endotracheal aspirate），≥105cfu/ml 支气管肺泡灌洗液BALF （bronchoalveolar lavage），≥104cfu/ml； 防污染毛刷 PSB(protected specimen brush)，≥103cfu/ml 尿抗原检测阳性: 肺炎链球菌, 嗜肺军团菌 肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高 有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（≥ ＋＋＋ ） 痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320 社区获得性肺炎病原体 细菌： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金葡菌 肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 非典型病原体 (Atypical Pathogens)： 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 鹦鹉热衣原体 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒 混合感染： 细菌与病毒 细菌与不典型病原体 其他：真菌 结核杆菌 立克次体 “病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多 社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandell et al. (ed.) Principles and Practice of Infectious Diseases 2000, P.728 国内CAP流行病学 社区肺炎：危险因素与病原体 社区肺炎：危险因素与病原体（续） 二十世纪末肺炎链球菌对青霉素的耐药情况 肺炎链球菌对青霉素的新折点 CLSI 2008 抗菌药对152株肺支的MIC值分布 医院获得性肺炎病原体 核心病原体（core organism) ： 肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌 医院获得性肺炎：病原体（续） 其它： 厌氧菌 糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 嗜肺军团菌 MRSA 真菌 医院获得性肺炎：病原体（续） 入院5天，且不合并基础疾病或危险因素： 核心病原体 入院5天，或合并基础疾病或危险因素： 核心病原体 + 其它病原体 医院肺炎：危险因素与病原体 社区获得性肺炎的经验治疗 门诊治疗：轻、中度，无基础疾患 国外：大环内酯类，多西环素 中国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢±大环内酯类 门诊治疗：轻、中度，合并心、肺等基础疾患 国外：头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林， 阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松， +大环内酯类或多西环素 单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性如MOX） 中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂±大环内酯类 社区获得性肺炎的经验治疗（续） 住院患者：