肺部感染的幻灯.pptVIP

肺部感染的诊断和治疗 社区获得性肺炎 病原学 病原学  常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等、复合菌（包括厌氧）、需氧GNB、金葡菌、病毒等。 CAP病原学对临床诊断和治疗有重要意义。然而，CAP病原学不能通过临床表现、影像学变化或常规检查结果来判断，而且CAP病原分离率很少超50%。 CAP初治经验性抗菌治疗 1、青壮年、无基础疾病者 常见病原体为肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等。用大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、第一代头孢菌素或新喹诺酮类门诊治疗。 2、老年人或有基础疾病者 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等、需氧GNB、金葡菌、卡他莫拉菌等。选用第二代头孢菌素、B—内酰类/抑酶剂、或联合大环内酯类、新喹诺酮类、门诊或短期住医院治疗。 医院获得性肺炎的诊断和治疗 概念： 医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia , HAP）也称医院内肺炎（nosocomical pneumonia , NP）是指患者入院48小时后获得的感染，且需排除入院时处于潜伏期的任何感染。 国内资料： 中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年检测研究从1994~2001年从我国32家医院分离到10279株革兰阴性菌，其中肠杆菌科细菌5829株，采用E试验法测定亚胺培南等数10种抗生素对这些菌株的最低抑菌浓度（MIC）。 甘肃省医院2004年度感染菌谱及抗生素耐药普细菌分离率前10位细菌排位 1、大肠埃细菌 164（菌株数）11.16% 2、表皮葡萄球菌 126 8.57% 3、肺炎克雷伯菌 105 7.14% 4、鲍曼不动杆菌 65 4.42% 诱发院内获得性肺炎的常见危险因素 1.长期住院或久住ICU 2.气管插管或气管切开 3.胸、腹部手术 4.糖尿病、肾衰 5.昏迷、吸入因素 诊断标准： 入院48小时后出现咳嗽、咯痰或痰性状改变，伴有或不伴有胸痛或气急等症状，且伴有下列表现者。 1.发热 2.血白细胞总数及中性粒细胞增高。 3.胸部X线检查示新的炎性病变。 【病情严重度判断】 1、轻、中度感染 住院时间较短，无并发症，无危险因素存在，或患者有常见的危险因素存在，但处于感染早期。 2、严重感染，具有下列因素之一者 （1）住院时间较长，尤其是住入ICU； （2）有呼吸衰竭，不吸氧时PaO2＜8KPa（60mmHg）或SaO2＜90%或需机械通气； （3）双侧肺炎或多叶肺炎或肺炎进展迅速； 美国胸腔协会确诊肺炎为重症指标： 主要指标: 次要指标 需机械通气 呼吸大于30次/分 入院2天内，病变扩大50% Pao2/Fio2小于250 少尿、肌苷大于20mg% 压小于90mmHg 病变大于2叶 重症： 常见菌：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 抗生素选择： 喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下：抗假单胞菌β-内酰胺类:如头孢他定、头孢哌酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。 已知病原菌的治疗: 1、金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感者 首选：苯唑西林或氯唑西林±利 福平或庆大霉素；替代抗生素：头孢唑林或头孢呋 辛，万古霉素，克林霉素，复方新诺明，氟喹诺酮类。 甲氧西林耐药者 首选：万古霉素或去甲万古霉素 ±利福平或氨基糖苷类；替代抗生素，须经体外药敏 试验：氟喹诺酮类，复方新诺明。 疗程 应个体差化。其长短取决于疾病的严重程度、感染病原、年龄、基础疾病及临床疗效的快慢等。以下的建议为一般的治疗疗程： 流感嗜血杆菌10-14天，肠杆菌科细菌，不动杆菌14-21天，绿脓假单胞菌21-42天，金黄色葡萄球菌肺炎21-28天，其中对甲氧西林耐药者（MRSA）可适当延长疗程。卡氏肺包子虫感染14-21天，军团菌、支原体及衣原体感染14-21天。肺脓肿常需42-56天。 病原菌的主要耐药机制 病原菌对B-内酰胺类抗生素产生耐药性3种机制： 1.外膜渗透性下降，以阻止抗生素进入细胞内和将进入细胞内的抗生素主动泵出，该机制约占12%左右。 2.靶位点青霉素结合蛋白（PBPs）的改变，使进入菌体内的抗生素不能与PBPs