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食管静脉曲张破裂首次出血的预防 案例摘要： 患者男性，45 岁，常有食欲不振、乏力、 恶心呕吐、腹胀、上腹部不适或隐痛，有饮酒史。 本次因“乏力、腹胀、少尿2 周”入住消化内科 病房。入院初步诊断：慢性肝炎，肝硬化。主治 医师嘱行胃镜检查，发现“食道静脉中度曲张”。 住院期间，该患者邻床病人与他病情相似，因大 量出血经抢救无效死亡，这使得该患者分外关注 自身的病情，向床位主管医师打听能否设法预防 食管曲张静脉破裂首次出血？用什么方法预防 最为有效。 一、提出明确的临床问题 1. 能否设法预防食管曲张静脉破裂首次出 血？ 2. 用什么方法预防最为有效？ 二、收集有关问题的证据，严格评价所获得 的证据 （一）首次食管曲张静脉破裂出血的危险性 - 1 - 文献检索，检索关键词有“portal hypertension”，“esophageal variceal bleeding”， “medical and surgical prevention” 。查阅第一 部分“首次食管曲张静脉破裂出血的危险性”结 果如下： 1. 在确立肝硬化诊断时，60% 的失代偿病 人和 30%处于代偿期的病人存在食管胃底静脉 曲张。形成静脉曲张的最低门静脉压力梯度值或 与此相当的肝静脉压力梯度值（HVPG ）的阈值 为10~12mmHg。大多数病人随着时间的推移， 曲张程度越来越明显。 2. 在未经选择的病人，若既往从无出血史 者，其曲张静脉破裂出血的发生率很低 4.4/100 每年，然而首次出血的死亡率却高达 25%~50% 。 3. 静脉曲张首次出血的危险因子：肝功能 损害程度，曲张静脉大小及内镜下是否存在红色 征，血流动力学改变，HVPG （HVPG 下降至 12mmHg 以下就不会发生静脉曲张破裂出血， 故HVPG 已被作为预测出血的独立危险因子）， 曲张静脉的压力（已被证实为预测首次出血的独 立危险因子）。 - 2 - （二）预防食管静脉曲张首次出血的研究证 据 经过检索，找到了预防食管静脉曲张首次出 血的随机对照临床试验的研究证据。证据如下： 1. 分流手术与无特殊治疗间的比较：对门 静脉高压治疗的随机对照临床试验的meta 分析 表明，分流术降低了静脉曲张出血的发生率 （OR=0.31，95%CI 为0.17~0.56 ），但却使生存 率降低（OR=1.6，95%CI 为1.02~2.57）；分流 术还使慢性或复发性脑病的危险性增加 （OR=2.0，95%CI 为1.2~3.1）。 2. 内镜硬化剂治疗与无特殊治疗间的比 较：内镜硬化剂能成功治疗急性食道静脉曲张出 血。但有一项 meta 分析包括 20 项临床试验， 由于各研究在治疗指征和控制出血和死亡的疗 效方面存在明显的异源性（P ＜0.001 ），因此， 不宜将所有研究归并进行Meta 分析。早先的一 些研究报道硬化剂治疗使出血率降低，其中一些 试验更使死亡率降低，但是这些研究质量不佳。 随后进行的一些更大规模的研究并未证实预防 性硬化剂治疗对于预防首次出血的益处，其中一 些研究甚至提示它反而有害。因为预防性硬化剂 - 3 - 治疗不仅价格昂贵，而且是种创伤性的干预手 段，有造成严重并发症的可能性。2003 年的 1 项多中心随机对照试验纳入了 166 例经食管静 脉曲张程度Paguet 4 级分类属于2~3 级的病人， 内镜硬化剂预防初次出血组和无干预组各为 84 和82 人，经过为期32 个月的随访，比较两组食 管曲张静脉出血率、死亡率、并发症发生率、治 疗费用，结果显示，对于轻中度食管静脉曲张患 者行预防性硬化剂治疗并不能降低初次出