病历书写与自我保护—培训课件.ppt

3、使用外购药品的病历记载问题 原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查 4、尸检交待和建议的病历记载问题 尸检交待过程要在病程中记录 请患方签字确认是否尸检 患方拒绝签字怎么办？ —— 如实记录，双签字 在医疗纠纷受理告知书中体现 5、电子病历和机打病历问题 真正的电子病历和电子签名还很遥远 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写） 绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题 病历中的知情同意问题 为什么要强调知情同意问题？ 社会模式从“家长型”向“人权型”转变 医疗模式从“善良家父”模式向“权责对等”模式转变 医学技术的双面性使得知情同意问题更加突出 由谁签字的问题 一般应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 患方意见不统一怎么办？ 一般情况以患者本人意见为准 必要时放弃保护性医疗 （建议）直系亲属意见排斥远系亲属意见 同样亲疏关系时的处理 患方做出明显不合理决定怎么办？ 区分本人决定和监护人决定 本人决定原则上尊重 监护人决定需考虑被监护人利益 使用法律上的“紧急避险”原则 住院病历首页填写 如实填写，不许空项，不许“刮、涂、沾” 口： 职业： 身份证号： 工作单位：就诊时 户口地址：户口本 转科情况：“心内→ICU→心内” 实际住院天数 入院诊断：首次查房 主要诊断 损伤、中毒的外部原因 出院情况：“其他”的可写明具体情况 药物过敏：红笔 符合：前三个之一 抢救： 医师签名： 质控医师： 如何杜绝医疗事故？ “海恩法则”：每个事故背后有29个隐患 每个隐患背后有300个先兆 维护医院形象和个人尊严，摆正医患位置 改善服务态度，关心、体贴、同情病人(专业技术、服务态度、应急能力、社会关系) 提高医疗质量，鹰眼、狮心、女人手 及时发现问题，及时处理问题，不留隐患，将事故杜绝在萌芽状态 谢 谢 ！ 欢 迎 光 临 病历书写和自我保护 孙普增 全国病历书写规范和法律风险防范培训班 朱燕宁 医疗质量管理和病历质量管理 盖小荣 病人安全管理与病案管理 刘爱民 病案质控 刘 宇 新形势下的病历书写 以前：白衣天使、骄傲、自豪 现在：医托、医闹、号贩子、药贩子、红包、回扣、索贿、受贿、传媒炒作 医疗环境：恶劣。医院！ 净土？ 医务人员怎样保护？病历书写 盾牌 什么是病历？ 病历是关于疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像*、切片*等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 什么是病历书写？ 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。 病历的作用（为什么要书写病历？） 传统意义上 医疗资料的收集和保存（医疗） 医疗信息的传递和共享（科研） 医学思维的训练与养成（教学） 新形势下的意义 医疗付款：1.医保、农合、工伤；2.有无医嘱？3.有无报告单？ 法律证据：1.自我保护；2.纠纷依据；3.其他法律依据 （具体来说：1.病历成为记录法律证据的文书：内部责任分配证据；医疗纠纷认定证据；对第三者的证据。(举例) 2.病历成为记录隐私信息的文书：病历内容作为医学资料的公开性和个人信息的私密性之间的矛盾* 3.病历成为财务管理服务的文书：如 自费药品） 新形势下的意义 医院管理及其它： 1.增加收入：单病种收费； 2.绩效分配依据； 3.差错处理依据 如何写好病历？ 1、搞清楚病历的组成 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、全面、整洁 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水 原则上用中文，