病历书写重要意义—培训课件.ppt

这次讲课中由于本人的经验所限，好的讲的少，容易出现的问题及批评的多。总之是通过这次讲课共同学习，相互交流，讲的不对的地方，敬请大家原谅，下来再共同讨论。 注：本次规范了上级医师查房的时间、次数均做出明确的要求。下级医师记录的上级医师查房录上级医师应修改签名。 督导下级医师完成上级医师的诊疗计划。 未尽到督导责任出现问题应负连带责任。 4、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 见病历规范第48页 疑难病例讨论记录要详细、真实地记录各发言人本意，不可由记录人综合性地将其混写在一起。 5、交接班记录 交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内 见病历规范第49页 完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、族别、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过。目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 6、转科记录 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医 见病历规范第50页 师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 见病历规范第50页 7、阶段小结 阶段小结是指患者住院时间较长（四周），由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 见病历规范第53页 8 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时所作的记录，由参加抢救的经治医师在抢救结束后六小时内具实补记，内容包括病情变化，抢救过程中患者的症状、体征变化，实验室及器械检查结果，抢救时间（时间记录应当具体到分钟） 见病历规范第53页 抢救措施，所用药品的名称、剂量、用法，上级医师指示，抢救时诊断及预后的分析判断，抢救结果，参加抢救的医务人员姓名、专业技术职务。 注：不可记录心三联或呼吸三联，应记录具体用什么药名、多大剂量、用法、时间。 见病历规范第54页 注：关于抢救记录与病历封存问题，有时一些纠纷发生在抢救刚结束，病人即要求封存病历，这时抢救记录还未完成，你不封存病历，他就怀疑你改动病历，你封存病历抢救记录又未完成，怎么办？那就先封存病历，六小时内完成抢救后，再封存抢救护理记录。 在这再强调一点，抢救护理记录应与抢救记录的时间、症状、体征、用药、用量、用法、参加抢救人员等相一致。 现在我们有些纠纷处理中的病历就有不一致的情况，并引发新的纠纷。 9 会诊记录 会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间,需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时分别由申请医师和会诊医师书写的记录，内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录,申请会诊记录应当简要说明患者病情，诊疗情况，申请它科会诊的理由和目的，申请时间及申请医师签名等。 见病历规范第54页 会诊意见记录，应当有会诊的诊疗意见，会诊医师所在的科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名。急诊会诊时间应记录到分钟。 （1）会诊医师应是主治医师职称以上专科医师，如本专科主治医师不在，可由三年以上的住院医师会诊。 （2）会诊分普通会诊、紧急会诊。普通会诊24小时内完成。紧急会诊必须15分钟内到场，随即完成会诊记录，特别是需参加抢救的急诊会诊，申请医师一定要在申请单中写明时间、会诊者。记录也应记录时间。 10 术前小结 术前小结是指患者在手术前由经治医师对患者病情所做的总结，内容包括：简要的病历摘要，（病史、症状、体征）术前检查，术前诊断手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方法、注意事项等。 见病历规范第55页 11 术前讨论记录 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论，内容包括：术前准备情况、术前检查、术前诊断、手术指征、手术方案、拟定术者，助手、手术时 见病历规范第56页 间、术中可能出现的意外并发症、