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胸痛的急诊处理 急诊医学教研室 胸痛 一、概述 肋间神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管及支气管的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 化学、物理因素 胸痛 二.病因 1.胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎) 特点：疼痛部位固定，局部压痛； 2.心脏与大血管疾病：高危； 3.呼吸系统疾病 特点：常伴咳嗽、咯痰， 深呼吸时痛加重； 4.食管、纵隔疾病 特点：胸骨后、呈持续 性，吞咽时加重； 5.其他(肝、脾、膈病变) 三.诊断要点 诊断原则 ① 简明扼要询问病史、体检，作必要的 检查，综合分析判断病情。 ② 坚持边检查边治疗，诊断与治疗不脱 节。 ③ 应首先考虑对生命威胁最大的病因学 诊断。 高危胸痛疾病 AMI 、肺栓塞、主动脉夹层分离、自发性气胸 ㈠ 病史询问要点 1、年龄； 2、胸痛的诱发、加重因素： ① 剧咳或强力劳动后胸痛胸壁肌劳损； ② 负重或屏气后出现伴气急--气胸； ③ 劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前 区疼----冠心病心绞痛：阵发性； AMI: 持续性； ④ 突发胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困 难，既往有风心房颤或就近手术、 外伤或长期卧床病史----肺栓塞 ⑤ 吞咽异物，腐蚀剂后----食管炎； ⑥ 脊神经疾病在转身时加剧，胸壁疾 病在胸廓活动时加剧； ⑦ 胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧。 3、胸痛部位 ① 心绞痛、AMI常在胸骨后 或心前区,可放射至左肩； ② 纵隔或食管病变常在胸骨 后疼痛； ③ 胸膜炎常在侧胸部、前部 ④ 肋间神经痛沿肋间神经分布 4、胸痛的性质 ① 肋间N痛为阵发性灼痛、刺痛； ② 肌肉疼为酸痛； ③ 心绞痛呈压榨样、压迫样、窒息感， AMI则疼痛更为剧烈、并有恐惧、 濒死感，主动脉瘤破裂呈撕裂样剧 痛，胸背部； ④ 膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈 闷痛； ⑤ 食管炎呈烧灼样痛； ⑥ 胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。 5、胸痛的缓解因素 心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解； 胸膜炎痛在屏气时减轻； 心脏神经功能症的胸痛则因运动而减 轻。 6、放射痛 心绞痛可向颈部、左肩、左臂内侧放 射，膈间心包炎可向颈、肩放射。 7、伴随症状 肺部病变带有咳嗽，脏器感染伴发 热，食管疾病常伴吞咽困难，肺梗 死伴咯血，伴呼吸困难提示肺、心 重大疾病。 8、既往史。 (二) 体格检查: 1、 Bp、P、R、SaO2; 2、胸部或呼吸运动受限 ; 3、胸廓、胸壁有无异常 ; 4、肺脏听、叩诊 ; 5、心界、心音、心律、心包摩擦音; 6、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等； 7、口唇粘膜发绀。 ㈢ 辅助检查 1、必须要做的检查：心电图、胸部X线。 2、血常规、生化、心肌酶谱等 3、选择做的检查： ① 心脏病者可做心电图、平板试验、心肌酶、肌钙 蛋白、彩超（心脏结构、血流、功能、指数）； ② 胸、肺肿瘤者可做CT； ③ 肺梗塞者可做CT、肺通气/灌注核扫描及肺动脉造影； ④ 腹部病变，应行B超检查； ⑤ 脊柱神经病变应行颈胸椎X线和CT； ⑥ 食管病变，应行X线吞钡检查。 胸痛 18导联心电图 心电图正常或无特异性改变 在急诊留观，进一步查血清心肌标记物，必要时做超声心动图 无缺血/梗死证据 心电图有缺血改变 其他非心源性疾病 双上肢血压脉搏差别明显 MRI或CT 主动脉夹层 呼吸困难,低氧血症右心负荷加重 核素通气灌流扫描阳性或胸部CT阳性 超声心动图阳性 根据相关诊断处理 肺动脉栓塞 腹部脏器病史腹部体征 急性心包炎 气胸 腹部B超阳性 胸部X线阳