肝硬化教案—培训课件.ppt

第三部分—肝脏的结构变化 多数类型的晚期肝硬化肝脏常较正常有不同程度的缩小，肝脏触诊时肝脏常不能触及，形成“肝小脾大”的基本腹部触诊结果，但下述等情况或肝硬化类型可有肝脏增大。 肝功能失代偿期临床表现 并发症及其表现特征 并发症 表现特征 上消化道出血 呕血、黑粪、贫血、休克 肝性脑病 意识障碍，神经系统表现等 感染 发热，腹痛，腹膜刺激征等 肝肾综合征 少尿，氮质血症，低钠血症 原发性肝癌 肝脏增大，发热，黄疸等 电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症，低钾低氯血症等 肝肺综合征 通气/血流失调致低氧血症 实验室和其它检查改变要点 一、血常规检查：全血细胞成分减少均有可能 二、肝功能检查：白蛋白降低，球蛋白增高，胆红素增高，凝血酶原时间延长 三、反映肝纤维化的指标：血清Ⅲ型前胶原肽（P Ⅲ P），层粘连蛋白P1片段（Lam-P1），血清透明质酸增高 四、相关肝炎病毒标记物：阳性 五、腹水检查：漏出液 六、X线检查：食道静脉曲张部位呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张部位呈菊花样充盈缺损 实验室和其它检查改变要点 七、B超检查：肝脏表面凹凸不平，缩小，门静脉及脾静脉增宽（分别＞13mm和8mm）；脾厚度＞40mm；腹水 八、内镜检查： 腹腔镜下见硬化肝脏表面结节 胃镜下见食管，胃底静脉曲张 一、5条诊断依据中，具备1，2条可达到临床诊断标准，加3条可达病理诊断标准。 1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史； 2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现； 3、肝脏质地坚硬有结节感； 4、肝功能试验常有阳性发现； 5、肝活检见假小叶形成。 诊断与鉴别诊断要点 二、主要鉴别疾病要点： 非肝硬化之肝大的疾病鉴别要点 慢性肝炎 肝功能损害表现而缺乏门静脉高压表现 原发性肝癌 AFP持续增高，肝内占位性病变 寄生虫感染 病原学依据 慢性溶血性贫血 肝功能（不包括胆红素）正常，Hb降低等 诊断与鉴别诊断要点 与腹水和腹部胀大有关疾病鉴别要点 结核性腹膜炎 结核中毒症状，结核免疫学改变和渗出液 缩窄性心包炎 呼吸困难，颈静脉怒张，下肢浮肿等 慢性肾炎 蛋白尿，高血压，下肢浮肿等 腹膜转移肿瘤 渗出液或血性腹水，病理细胞学依据 上消化道出血的鉴别要点 消化性溃疡 呕吐物多为棕褐色，多无休克，胃镜改变 糜烂出血性胃炎 同上 胃癌 同上 贲门撕裂综合征 呕吐物多为红色，多于剧烈呕吐后发生 治疗问题 一、失代偿期肝硬化患者应强调休息及营养 二、无肝性脑病等并发症的情况下，应注意加强营养（静脉方式或饮食）。但有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质饮食，防止血氨进一步升高 三、基本疾病的治疗可同时进行，如： 肝炎的抗病毒治疗； 血吸虫的驱虫治疗 四、肝纤维化的治疗问题：目前尚无疗效确切的药物 治疗问题 中医中药治疗肝纤维化是我国当前研究的热门，但多缺乏可重复性。 王宝恩等最近报道以丹参、黄芪为主组成的861合剂，在细胞培养、动物实验及临床上均取得明确的抗纤维化作用，值得进一步研究。 近年来已有人进行肝纤维化基因治疗的动物实验研究，其前景值得注意。 治疗问题 五、腹水的治疗 1、限制钠摄入：钠日摄入量可控制在500mg（相当于氯化钠1.5g）以内 2、限水：钠潴留是水潴留的基础，如能严格限钠，不必严格限水。但实际工作中认为，限水仍是必要的。一般日入水量应控制在1000 ml/d左右，伴严重低钠血症时，必需严格限水（500ml/d） 3、利尿剂的使用是最基本的方法，基本药物组合是螺内酯和呋塞米，基本配比是100mg：40mg，最大治疗剂量是400mg：160mg 治疗问题 4、顽固性腹水的治疗 定义： ①经严格限钠水及大剂量利尿剂治疗6周（3个月）以上仍无效，尿钠低于10mmoL/24h，尿Na+/K+＜0.5（正常＞2），肌酐清除率下降到20～50ml/min。 ②腹水不能被转运或对最大剂量的利尿剂治疗（呋噻米160mg/d + 螺旋内酯400mg/d），疗效不满意而出现早期复发；或者出现利尿剂引起的并发症，阻碍了有效利尿剂量的应用。 治疗问题 4、顽固性腹水的治疗 方法： （1）放腹水+输注白蛋白 （2）腹水浓缩回输 （3）腹腔—颈静脉引流（Le Veen引流） 连至颈内静脉 连至腹腔 单向活瓣 允许腹水流动方向 （4）TIPS