华西-非临床专业-内科-充血性心力衰竭—培训课件.ppt

* 2.2 重视低钠血症 心衰合并低钠血症是心力衰竭进展标志之一，增加住院率与死亡率，应予以高度重视。低钠血症首先应区别是真性低钠血症还是稀释性低钠血症，因为两者的治疗方案是截然不同。 * 1）稀释性低钠血症治疗 心衰患者应用大剂量利尿剂，只限盐没有限水，造成水潴留，血液稀释使血钠水平相对降低，缺钠的相关症状不明显，称为假性低钠血症或稀释性低钠血症。 轻度低血钠者，血钠在120~135 mmol/L，限制液体摄入量，通常少于1500ml。中度低血钠而非严格限盐，必要时适量补钠。 小剂量利尿剂泵入是个比较好的方法，可以先给一个负荷量，然后以每小时10~20mg速度泵入呋噻米效果很不错。 * 稀释性低钠血症患者对利尿剂反应很差，血浆渗透压低，选用渗透性利尿剂甘露醇并联合应用强心剂和袢利尿剂，可达到高渗利尿作用。用甘露醇100~200ml，缓慢2~3小时静滴，滴注一半时给予静脉毛花苷丙，10~20分钟后静脉给予大剂量速尿（100·~200mg），治疗 2~3天，病人尿量就会显著增加。 * 2）真性低钠血症治疗  顽固性右心衰为主患者，长期胃肠道和肝脏淤血，消化道功能降低，食欲差，长期限制钠盐摄入和大剂量利尿剂使用，造成病人血钠水平真正减低。患者高度水肿，伴有恶心和嗜睡，如误诊为稀释性低钠血症性水肿，处理不当会出现昏迷，甚至死亡。 * 真性低钠血症利尿剂的效果很差，可联合大剂量袢利尿剂和输小剂量高渗盐水治疗。血钠120 mmol/L，用1.4~3.0％氯化钠溶液静滴，小心纠正低血钠，如补钠过快，可能加重心衰，还可引起桥脑中央髓质溶解症。 * 如果尿量增多，应静脉给予 10％氯化钾 20~40ml/d ，预防低钾血症。除补钠外，静脉用襻利尿剂防止心衰及体液潴留。入液量为1000ml，每天测定体重、 24小时尿量、电解质和尿实验室指标 。 * 2.3 超滤法 难治性水肿对药物治疗无反应者可行超滤（证据级别:B）。 * 超滤是均衡地将细胞内和细胞外液多余水分和小分子溶质通过半透膜过滤出来，是控制钠水潴留比较安全有效方法，可使肾脏对利尿剂敏感性得以恢复，对电解质、脏器灌注影响小，显著改善患者临床状况。 * 肾功能明显恶化或严重水肿难以消除患者，为改善心衰症状或急救时可试用。对心衰合并肾衰患者，可直接血液透析，或床头血液透析，既可清除肌酐，又可排出多余水分。 * 3 顽固性心力衰竭非药物治疗进展： 非药物治疗方法：心脏移植、 ICD、机械辅助装置（如体外反搏、左室辅助泵）、双室同步化起搏器（CRT）、干细胞移植、血运重建等，其中以心脏移植最成熟和疗效最肯定。NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者：CRT治疗获益大，最为有效的治疗选择是CRT-D * HFnlEF HFnlEF常指的是舒张性心衰（DHF），由左室舒张缓慢及僵硬度增加导致舒张功能不全引起。但HFnlEF又不等同于DHF，它同样可见于收缩性心衰（SHF)。 HFnlEF被认为是收缩功能轻微受损但不至引起明显的左室收缩功能降低，而舒张功能已发生降低，LVEF≥50％。HFnlEF患者虽然保留了左室收缩功能，但仍存在心肌组织多普勒速度降低，这种降低表明收缩功能有一定程度受损。 * HFnlEF的诊断较为复杂，2007年ESC专家共识更新了该疾病的诊断标准。核心是需满足3个条件：①心衰的症状或体征：仅表现为呼吸困难也可作为HFnlEF的临床证据。②正常或轻度异常的左室收缩功能：LVEF50％，左室舒张末容积指数（LVEDVI）97ml/m2。③左室舒张功能不全的证据： * 包括有创评价左室功能不全的指标，如左室舒张末压（LVEDP）或平均肺毛细血管楔压（mPCW）等。 * 还包括一系列无创评价指标:? 组织多普勒参数（E/A＜1）及常规血生化指标（脑钠肽200pg/ml）在不能进行有创血流动力学检查情况下，具有重要意义 * 目前，对于舒张性心衰的治疗主要集中于控制血压、心率，利用利尿剂减轻肺充血状态及外周水肿, 缓解心肌缺血、缺氧。 * 联合应用β-blocker、ACEI、ARB、CCB类及螺内酯可发挥改善舒张障碍及延缓左室肥大、减少胶原形成的作用 * Thank you for attention! * β-阻滞剂治疗CHF的机制（二） 降低血Ca，改善Ca长期增高所致代谢和心血管损害 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用 * 醛固酮拮抗剂： 作用 拮抗醛固酮，减少水钠储留 禁忌症 肾功能衰竭，高血钾 * 慢性心衰的外科及介入治疗 针对病因的治疗 如换瓣、冠脉搭桥 心脏移植 心室辅助装置、人工心脏 心肌成形术 心肌削减术 双心室起搏 ICD 干细胞移植 * * 双室起搏示意图 * Evidence-base