临床疼痛学基本概念—培训课件.ppt

预防耐受性的产生 使用长效药 严格按时用药 成瘾定义 出现心理和行为症状 急切的觅药行为（精神依赖） 强迫性用药 与药物有关的行为改变 假性成瘾医源性 治疗不足 间隔时间过短 ＰＲＮ 使用麻醉药物的患者极少因此成瘾 WHO三阶梯止痛 (初始处方) 轻度疼痛( ≤ 4 ) 阿斯匹林 1-2# PO q4h 消炎痛栓 １粒 q6h 肛塞 即释剂睡前可加倍服药 WHO三阶梯止痛 (中期处方) 中度疼痛(5-6) 方案一 强痛定片３０mg Ｔｉｄ 方案二 可待因片３０ｍｇ Ｔｉｄ 方案三 曲马多缓释片１００ｍｇ Ｂｉｄ (奇曼丁) 重度疼痛（7-10） 方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h 方案二 吗啡控释片 30mg PO q12h (美施康定) 方案三 芬太尼透皮贴剂 25μg /h q72h WHO三阶梯痛 （晚期处方） 剂量增加幅度 疼痛程度 ≥7 剂量增加 50%-100% 5-6 25%-50% ≤4 25% 调整阿片类止痛药用量的要点 长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情 高危病人初始量低,滴定增幅小 神经病理性疼痛 临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳 治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林; 多虑平;去甲丙咪嗪) 电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平) 难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。 骨转移疼痛机制 炎性因子(PGs,缓激肽,K, TNF,IL-1,IL-6) 肿瘤局部破坏作用及局部压力增加 肌肉痉挛 神经根受侵犯和神经压迫 骨转移疼痛 疼痛是骨转移最常见的症状 疼痛与年龄、性别、肿瘤类型、部位、数目 转移灶大小无明显关系 多发性转移灶，仅少数部位疼痛 约25%病人无疼痛 骨转移疼痛的止痛药治疗 NSAIDs: 轻度骨疼痛 （减少PG合成，减轻水肿、炎性反应及骨内压) 奇曼丁、阿片类止痛药: 中重度骨疼痛 不宜用NSAIDs者 阿片类药与NSAIDs合用，协同止痛作用 骨转移疼痛治疗 骨转移疼痛的难治问题 突发性疼痛 合并神经病理性疼痛 骨转移疼痛难治问题 合并神经病理性疼痛 骨转移累及神经 同时出现躯体性疼痛与神经病理性疼痛 治疗：合用辅助性止痛药 抗抑郁药 抗惊厥药 口服局部麻醉药 皮质激素 目前常用镇痛药物的比较 NSAID-外周镇痛剂 临床传统镇痛药。 副作用发生率高达25%，长期应用欠妥。 疗效的影响，应用受到限制。 阿片类药物-中枢镇痛剂 治疗中重度疼痛。 耐药性、依赖性。滥用的危险。 副作用。 应用受控制。 便秘 发生率40% 预防 1. 饮水，含纤维食物，活动， 2. 缓泻剂：Senokot-S 2# 口服 qd 治疗 1. 评估便秘原因及程度 2. 增加泻药用剂量：Senokot-S 4片 bid 3. 强效泻药：氯化镁，比沙可啶，乳果糖 山梨醇，枸橼酸镁 4. 必要时灌肠 5. 必要时减少阿片药量，合用其它止痛药 恶心呕吐 发生率约３０％，多在４－７天内缓解 评估：原因(便秘，CNS，化疗，放疗，高钙血症等) 预防：胃复安等止吐类药 治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安 重度：止吐类药，按时用药持续1周 持续1周：阿片类药减量，换药，或改途径； 5-羟色胺拮抗剂 过度镇静 预防：初次量，尤对老年及高危病人 剂量以25%-50%逐增加 评估：原因(脑转移，镇静剂，高钙血症等) 治疗：减量(减峰值浓度) 换药 改用药途径 兴奋剂:咖啡因、哌醋甲酯 右旋苯丙胺 尿潴留 发生率低于5% 危险性增加因素：镇静剂发生率约20%