狼疮性肾炎的诊断和治疗--黄清明—培训课件.ppt

免疫抑制剂（细胞毒药物）的选择指针及反指针 甲基强的松龙 指针：(a)临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；(b)肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；(c)严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。 反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等 CTX 指针：①活动性l N，肾功能有下降倾向者；② 肾组织有活动性病变；③大量激素治疗，LN仍继续进展者，或激索耐药或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用者。 反指针：感染（近两周内）、WBC3 000， CD4 T细胞200／微升、肝酶升高、CTX过敏等。 MP与CTX双冲击 指针： (a)活动性IV a、IV b，临床表现为RPGN、急性肾炎综合征；肾活检肾小球大量细胞浸润及免疫复合物沉积，尤其伴细胞性新月体者；(b)伴有严重狼疮性血小板减少、狼疮性脑病、狼疮性肺炎或心肌炎等。IV c，IV d型病例不适合大剂量CTX。 反指针：感染、WBC3 000， CD4 T细胞200／微升、肝酶升高。 MMF 指针：（a）所有活动性Ⅳ型LN尤其Ⅳb、Ⅳc及Ⅳd；(b)合并糖尿病、股骨头坏死和肝功能损害等不适合激素及其他细胞毒药物者；(c)已经使用其他治疗无效或反复发作者。（d）用其他治疗无效或反复发作者。 MMF 诱导期用药方案 MMF用法：起始治疗剂量2．0 g／d连续应用6 mo后减量至1．5 g／d，6～12mo后减至1．0 g／d，再应用6～12 mo。注意：在WBC大于3 000或外周血CD4 T细胞200／微升、无感染时才可开始MMF治疗。 以下情况可以调整MMF剂量：(a)体重50Kg者，起始剂量可为1．5g／d；(b)治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；(C)治疗过程中出现WBC3 000 ，或外周血CD4细胞 200个／ta，剂量减半；如WBC2 000／Ⅱm3，暂停MMF；(d)并发感染如肺炎，MMF减至0．5／d或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后1周加至原剂量。 免疫抑制剂的疗程问题 各免疫抑制剂疗程已表述如上。 CTX及MMF后治疗的问题：硫唑嘌呤维持1-2年，(每日2mg／kg一2．5 mg／kg)硫唑嘌呤的不良反应少见，甚至有报道在妊娠期应用也安全。 其他辅助治疗的选择 丙种球蛋白应用 对某些重症狼疮肾炎患者， 体质极度衰弱、肝功能差、白细胞减少、血小板低下，忌用环磷酰胺及激素者，并发全身性严重感染者， SI E合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者，是一种强有力的辅助治疗措施。用法：0.4g/kg.d,连用2-5天为一疗程，下月可重复。 其他辅助治疗的选择 血浆置换与免疫吸附法 对危害生命的SLE， 暴发型狼疮， 急进性狼疮肾炎，迅速发展的肾病综合征， 高度免疫活动者， 常规治疗无效者， 对激素或免疫抑制药治疗无效或有应用禁忌证者可考虑应用。 抗凝问题 狼疮性肾炎的随访方案 患者需定期门诊随访，在最初6个月内每月复诊一次，此后根据病情每1～3个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测以下临床和实验室指标，评估疗效和副作用 霉酚酸酯 （MMF） 药代动力学：ＭＭＦ是于1896年自青霉属分离的具有免疫抑制作用的的抗生素,1998年在美国批准上市,主要用于器官移植抗排斥治疗是一新型免疫抑制剂,可用于自身免疫性肾脏疾病的治疗。ＭＭＦ口服后肝脏酯酶的作用下迅速被水解为有免疫抑制活性的霉酚酸(ＭＰＡ),口服平均生物利用度达94%,吸收完全,个体差异小,无需监测血中浓度,主要通过肾脏排泄。肾中87%以无活性的酚化葡萄糖苷糖(ＭＰＡＧ)形式排出,而ＭＰＡ仅1%。肾功能减退患者无需调整剂量。 霉酚酸酯 （MMF） 作用机制： ＭＰＡ具有独特的免疫抑制作用,其作用机制是非竞争性(作用于辅因子部位,而非活化部位)可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶,即可逆性抑制鸟嘌呤核苷酸合成的经典途径,对补救途径无影响。由于Ｔ和Ｂ淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的合成高度依赖经典途径,其它细胞还具有补救途径,因而服用ＭＭＦ仅Ｔ、Ｂ淋巴细胞的ＤＮＡ和ＲＮＡ合成受抑制,由于抗原激活淋巴细胞时嘌呤合成完全依赖经典途径,因此,增生活跃的淋巴细胞受抑制更为显著。 霉酚酸酯 （MMF） （续）ＭＭＦ对ＬＮ病理方面：ＭＭＦ对它可阻断细胞表面粘附因子形成,抑制动脉平滑肌细胞、纤维细胞、内皮细胞的增生和肾组织内炎症细胞浸润等。 ＭＭＦ对ＬＮ体液免疫和细胞免疫的影响：ＭＭＦ抑制ＬＮ者抗体产生和免疫复合物形成,对ＡＮＡ、ｄｓＤＮＡ及补体Ｃ3、冷球蛋白都有强烈抑制作用,能迅速抑制ＳＬＥ活动,使肾组织