神经阻滞与疼痛治疗理论更新与临床实践1.ppt

神经阻滞与疼痛治疗理论更新与临床实践 四川大学华西医院 杨邦祥 癌痛的流行病学 诊断时：1/4病人 积极治疗时：2/3病人 晚期住院治疗：3/4病人 镇痛不足的高风险病人 少数民族 女性 老人70岁 疼痛的定义(IASP1994) 疼痛是一种与组织损伤和潜在损伤相关的 不愉快的主观感觉和情感体验 创伤 疼痛传导通路 疼痛的生理功能 短时间性疼痛 – 警示机体危险以作出反应 (e.g., 逃避或防御). 长时间性疼痛 – 制动，以助恢复及防止再损伤. 如术后痛及创伤后疼痛 病理性疼痛 Spontaneous pain（自发性疼痛）: Pain without existing of any painful stimuli Hyperalgesia（痛觉过敏）: A greater than normal response to a stimulus expected to cause pain in a normal individual原发/继发 Allodynia（触诱发性疼痛） : Pain that results from a non- injurious stimulus to the skin Persistent pain（持续性疼痛）: Continuous pain for a long time 自发性疼痛/ 痛觉过敏 外周及中枢敏化 损伤神经末梢及胞体Na通道异常堆积 功能或器质性改变的中枢神经元自发性电活动 Cross-talk（混线） 与allodynia（触诱发痛） 粗-细传入纤维“混线”现象 化学性 绝缘性遭到破坏 神经元表现型发生变化 持续性疼痛 外周持续的伤害感受性刺激 中枢神经元持续自发放电 记住 外周信号对中枢神经元的 “bombard（轰炸）” 是疼痛发生过程的关键因素 免疫系统的作用 许多因子参与 具体尚不清楚 共同通路-影响神经信号-传导 疼痛的门控理论 当“ sensory” 冲动 大于 “pain” 冲动，脊髓内的“gate闸门”关闭，防止疼痛信号到达大脑，反之亦然 “门”的位置取决于粗/细纤维活动的平衡 影响疼痛的因素 增加疼痛的因素 创伤大，炎症重，外界的刺激 焦虑等精神刺激 减轻疼痛的因素 各个环节阻断疼痛的传导-神经阻滞 抗炎 物理疗法 阻断感知-阿片类药物 抗抑郁、抗焦虑等 疼痛的分类 急性痛 慢性痛 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 其它分类方法 疼痛对机体的影响 –急性疼痛 心理方面：心理不适，易激惹, 长时间疼痛导致抑郁 内分泌系统：儿茶酚胺分泌增加、 循环系统：脉搏增加或减慢，甚至心搏停止； 血压升高或降低，甚至虚脱、休克或心血管意外 呼吸系统呼吸浅快 消化系统：恶心、呕吐等消化功能异常 创伤：延迟愈合 疼痛对机体的影响 –慢性疼痛 Physical unhappiness Pain… Multifaceted problem Loss of employment / income, depression, fear, anxiety, sleep disorders, marital and family dysfunction Unrealistic expectations Secondary gain issues 疼痛的恶性循环 疼痛应该得到控制 依据机理的疼痛治疗方法 疼痛治疗方法与技术思路：打断疼痛恶性循环，重塑神经系统及其功能 药物治疗 神经阻滞 物理治疗 中医治疗 手术治疗 心理治疗 介入治疗 椎间盘胶原酶注射溶解盘术 射频技术 冷冻技术 γ刀技术 其它 神经阻滞治疗 概念 广义：用物理或化学方法暂时或永久性的阻断神经传导功能，以控制患者的疼痛 狭义：把局部麻醉药施于神经周围，暂时性的阻断神经传导功能，从而控制疼痛，继而治疗疼痛 目的 快速控制疼痛 治疗疼痛 疼痛诊断与鉴别诊断 预后判断 疼痛预防-带状疱疹后遗神经痛，神经病理性疼痛 神经阻滞治疗疼痛的机理 阻断疼痛的传导 无疼痛信号 减少继发的敏化过程 减轻或消除肌肉痉挛 扩张血管，改善局部血供氧供，清除致痛物质 打断疼痛的恶性循环 消炎作用？ 对疼痛系统及相关系统的调节作用 神经阻滞疗法的禁忌症 不合作者； 出血倾向者； 白血病绝对慎重； 最近服用抗凝剂。 手术室 Implanted subarachinoid pump Transepidural spinal electricl stimulation