朝阳区公费医疗改革政策培训20101201.ppt

朝阳区公费医疗制度改革政策培训;涉及文件;主要内容;改革的必要性（一）;改革的必要性（二）;改革的必要性（三）;改革的基本原则;原则一基本医疗与补充医疗相结合;原则二平稳过度、顺利衔接;原则三医疗保障水平与区域经济发展相适应的原则;改革的人员范围; 改革后的医疗保障制度; 改革后区属机关事业单位医疗保障制度实行基本医疗与补充医疗相结合的原则。享受人员发生的医疗费用，先按照基本医疗保险的有关规定和流程进行结算，然后再享受朝阳区统一补充医疗保险补助。补助后个人医疗费负担与改革前基本持平。;（第一部分）基本医疗保险有关规定;一、筹资标准;退休人员按每人每月3元缴纳大额医疗费用互助资金，从个人帐户中自动扣减。 在乡残疾军人个人缴费部分由区财政予以保障。 单位缴纳的资金交市医疗保险统筹管理使用。职工个人缴纳的2%全额划入个人帐户。;二、基本医疗保险个人帐户;（一）个人帐户构成;（二）个人帐户的用途;三、医疗待遇;（一）门诊医疗费;;（二）住院医疗费用;;（三）特殊病门诊和急诊抢救留观医疗费;（四）不予支付的医疗费用;（第二部分）朝阳区统一补充医疗保险有关规定;一、筹资标准;二、医疗待遇（一）支付范围;4、基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用； 5、女职工生育医疗费用； 6、因工负伤及特殊人群的医疗费用。;（二）支付标准;1、一个年度内门、急诊医疗费累计超过1300元以上部分，在职职工个人负担10%，退休人员个人负担5%。 2、一个年度内住院医疗费用起付标准以下部分，在职职工个人负担10%，退休人员个人负担5%。起付标准以上部分，在职职工个人负担6%，退休人员个人负担3%。 ; 基本医疗保险报销后在职职工个人负担低于6%，退休人员个人负担低于3%的，按基本医疗保险政策执行。;3、急诊留观费用、特殊病门诊医疗费用参照住院个人负担标准执行。 4、女职工生育符合有关规定的医疗费用，包括产前检查和生育的医疗费用，按照门诊和住院的个人负担比例执行。 5、按规定不参加工伤保险的单位人员因工负伤，对其工伤部位进行检查和治疗的符合规定的医疗费用，由补充医疗保险支付，个人不负担。;6、特殊人群医疗费用支付标准 特殊人群主要包括：在乡残疾军人、由单位管理的领取保健医疗证人员、其他国家规定的特殊医疗待遇人员，上述人员参保后符合规定的医疗费用个人负担高于改革前的，由区补充医疗补足到原待遇水平。 ;三、医疗费报销及支付方式;（二）由于某些原因导致的个人全额垫付的符合基本医疗保险、工伤保险、生育保险规定的相关医疗费用，由个人将收费票据及有关材料交由单位整理后报送朝阳区医疗保险事务管理中心审核报销。;四、医疗管理 （一）就诊医院的选择;（二）异地就医医院的选择;全市A类定点医疗机构名单;（三）新增单位及人员的管理;新增人员 享受单位遇有新增人员时，持上级组织、人事主管部门开具的行政或工资关系介绍信，到区人力资源和社会保障局办理新增人员审批手续及相关业务。;在职转退休 基本医疗保险规定办理退休手续时，医疗保险视同缴费与实际缴费年限累计，男满25年、女满20年的，可以享受退休人员医疗保险待遇。不足上述年限的需一次性补缴。公费医疗人员参加基本医疗保险前（2010年12月31日）的连续工龄或工作年限，视同医疗保险缴费年限。; 单位职工达到退休年龄，办理了正式退休手续后，经办人员应持《退休审批表》及相关材料到区人力资源和社会保障局办理基本医疗保险视同缴费年限认定后，按规定及时办理医疗保险在职转退休手续。以保证能及时享受退休人员医疗待遇。;五、组织管理和监督;（二）区人力资源和社会保障局负责研究制定区补充医疗保险的有关政策，指导区社会保险经办机构具体实施，并对区补充医疗保险资金的使用、管理提出具体方案并实施监督检查。 （三）区财政局负责区补充医疗保险资金的专户管理。;六、相关事宜;七、参保人员违反基本医疗保险规定处理办法;（四）将本人的社会保障卡转借给他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的； （五）冒名住院骗取医疗保险基金的； （六）享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的； （七）经市级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为。; 第六条 参保人员有本办法第四条行为的，实施重点监督检查，期限为三年。重点监督检查期间，改变结算方式，该参保人发生的门诊、急诊、门诊特殊病种医疗费用，由个人全额现金支付，经指定的区县医疗保险经办机构审核后，一年一次按规定给予报销医疗费用。;