第十三课肝硬化与肝性脑病.ppt

肝功能评价 三腔二囊管 食管静脉曲张套扎术 治疗(4) 药物 GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼起效快、维持时间短，0.5~1mg iv或1mg/h ivgtt 减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸 其他治疗 减少门体分流 用钢圈或气囊栓塞门静脉系统 人工肝 肝移植 肝细胞移植 其他对症治疗 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 保护脑细胞功能 保持呼吸通畅 THANKS 诊断 有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 肝质地坚硬有结节感 肝功能试验常有阳性发现 肝活检见假小叶形成 实用内科学第１２版 鉴别诊断 与表现为肝大的疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病等 与引起腹水的疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔内肿瘤等 与肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血：消化性溃疡、胃癌 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征：急性肾小管坏死 定义 病因 发病机理 病理 临床表现 并发症 实验室及其它辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因，使病情缓解及延长其代偿期 对失代偿期患者主要是对症、改善肝功能、治疗并发症 一般治疗 休息 饮食：高热量、高蛋白质和维生素丰富、易消化；肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质；腹水时少盐或无盐；禁酒、避免粗糙坚硬食物、禁用损肝药物 支持治疗：进食量少时可以静脉输注补充热量、维持水-电解质和酸碱平衡 药物治疗 无特效药 水飞蓟素 秋水仙碱对肝储备功能尚好的代偿期患者有一定疗效，剂量1g/d 中医药 肝移植 腹水的治疗(1) 限制钠水摄入 每日摄入钠盐500~800mg(氯化钠1.2~2.0g) 进水量1000ml/d，若严重低钠应500ml/d 约15%可产生自发性利尿 利尿剂 联合使用螺内酯和呋塞米(比例100mg:40mg) 一天体重减轻0.5kg 放腹水加输白蛋白 提高血浆胶体渗透压 腹水的治疗(2) 腹水浓缩回输 有感染的腹水不可回输 腹水腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法） 颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 门静脉高压的手术治疗 手术治疗效果与慎重选择病例和手术时机密切相关 无黄疸或腹水、肝损害较轻或无并发症者效果好 大出血时急诊手术、肝功能损害显著者效果差 并发症治疗 上消化道出血 禁食、监护、补充血容量 药物：抑酸、垂体后叶素、生长抑素 三腔管 内镜下治疗 TIPS 外科手术 自发性腹膜炎 早期足量联合应用抗生素 用药时间不少于2周 并发症治疗 肝性脑病 肝肾综合征 控制诱发因素（消化道出血、感染等） 严格控制输液量，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 提高循环血容量（白蛋白、右旋糖酐）、改善肾血流，在扩容基础上利尿 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防 肝性脑病 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 肝性脑病的定义 hepatic encephalopathy 由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷 病因 大部分由各型肝硬化引起，也可由为改善门静脉高压的门体分流手术引起，包括TIPS 小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段 更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等 发病机制 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术或自然形成的分流，来自肠道的毒性代谢产物未被肝解毒和清除进入体循环，通过血脑屏障至脑部，引起大脑功能紊乱 氨中毒学说 假性神经递质 GABA/BZ复合体学说 色氨酸 锰的毒性 氨中毒学说 氨的形成和代谢 肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退； 门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒直接进入体循环 诱发肝性脑病的因素 摄入过多的含氮食物(高蛋白)或药物，上消化道出血 肠内产氨增多 低钾性碱中毒 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧 脑细胞缺氧降低脑对氨毒的耐受 便秘 感染 低血糖 能量减少，脑去氨活性降低，氨毒性增加 其他 镇静催眠药、麻醉和手术 氨对中枢神经系统的内毒性作用 干扰脑的能量代谢 病理 脑部常无明显的解剖异常 主要是脑水肿，是本病的继发性改变 临床表现 急性：见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，昏迷前无前驱症状，数周内昏迷直至死亡 慢性：见于肝硬化和门腔分流手术后，起病缓慢，昏迷逐渐加重最后死亡 根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变，分为四期 一期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠，衣冠不整、随地便溺 回答尚准确，但吐字不清且较缓慢 可有扑翼样震颤(flapping tremor) 脑电图多数正常