医嘱单中存在问题的调查与分析.pdfVIP

． 396· 光明中医2008年3月第23卷第3期 CJGMTCM March 2008．Vol 23·3 既不能无视客观条件的不成熟而盲目地开展纯英文教 合理地组织教学，制订适宜的考核方法和评估体系，使 学，又不应该过分强调客观困难而畏缩不前，而是要对 双语教学循着科学、系统的方向走下去。 整个教学体系进行合理的规划，根据学生专业知识的 (收稿Et期：2007—11—28) 积累和外语水平的提高，循序渐进的采取适当的形式， 医嘱单中存在问题的调查与分析 张瑞香 常桂娟 河南省濮阳市中医院护理部(457003) 摘要：目的：探讨医嘱单书写中存在问题，规范医嘱单书写。方法：对照医嘱单书写标准，对2771份归档病历进行检查分析。结 果：医嘱单存在问题的病历共有1092份，占检查病历总数的39．4％。结论：由于医嘱单书写不规范，给护理人员执行带来一定难度， 同时也给医疗安全带来潜在的隐患，严重影响医疗质量。 关键词：医嘱单；存在问题；分析；管理 医嘱是医师在医疗活动中下达的书面医学指令。 加工作或与开写医嘱的医师合作较少的护士来说，这 医嘱单为整个病历各组成要素中最核心的部分，由医 项医嘱执行起来就比较困难，护士可能按照《医疗护理 护共同参与完成。而长期以来，医疗、护理各自负责各 操作常规》进行，也可能凭自己的工作经验执行，但在 自部分病历的检查整改，对医嘱单中存在许多开写不 护理记录单的记录时只记录遵医嘱给予吸氧或接种疫 规范的问题未引起重视。这些问题既影响着医护间的 苗等，未记录准确的操作。一旦出现差错纠纷，就没有 合作，又是构成医嘱差错和护理差错的危险因素。本 证据可依。②出院带药只有药名和数量，无剂量和分 文通过对医嘱单的调查与分析，指出其中存在的问题， 次VI服等说明。如：西米替丁1盒，斯达舒胶囊3盒 提出改进措施，以达到医护质量的共同提高，保证医疗 等，护士在给患者做出院指导时，无法遵医嘱用药，只 安全。 能嘱其按照药物说明书服用，忽略了个体差异。 1 资料与方法 3．2 概念不清 医嘱中存在如：灌肠1次或今晚明晨 1．1一般资料 来自我院2006年 12月一20o7年5 各灌肠一次等。调查发现一些医师对灌肠的概念不清 月归档病历2771份。 楚，不管是术前的清洁灌肠，还是小儿高热的降温灌 1．2 方法 以河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》 肠，小量保留灌肠或是大量不保留灌肠，均以灌肠两个 及其补充规定为依据，进行对照分析。 字代替。而护士在执行操作时，对于负责任的护士可 2 结果 能能根据患者的实际情况，判断灌肠的目的和要求按 检查中发现医嘱单存在问题的病历共有1092份， 照规范要求进行操作，对于不负责任的护士可能只机 占检查病历总数的39．4％，其中存在的问题主要有： 械执行医嘱，给予灌肠1次，不管是否达到目的。护理 ①医嘱不完整：共有 502份，占18．2％。如氧气吸入： 记录中只记录灌肠1次，排便1次，未按要求记录清楚 无氧流量和方式；接种疫苗：无规格、剂量和用法；出院 具体操作情况¨ 。这就存在未按《常规》要求，操作不 带药无用法说明。②概念不清：有 315份，占11．4％。 正规的现象。 如灌肠：无灌肠方式、溶液名称和量。③护理级别与病 3．3 护理级别与病情不符 一些医师对分级护理的 情不符：有 157份，占9．3％。④长期医嘱与临时医嘱 适用对象及护理要求不清楚，凭感觉或保护自己角度 相矛盾，有118份，占4．3％。 开写，导致护理级别与患者病情不符，如①手术后病人 3 讨论