実务経験従事证明书-厚生労働省.PDFVIP

（平成25 年7 月3 日版） 実務経験従事証明書 （ボイラー技士免許、ボイラー整備士免許用） １ 証明を受けようとする者 フリガナ 〒（ － ） 住 氏 名 所 生年月日 明･大･昭･平 年 月 日生 電話 （ ） ２ 証明する事項 【特級ボイラー技士免許関係】※１ 【一級ボイラー技士免許関係】※１ 一級ボイラー技士免許を受けた後、５年以上ボイラー（小型 二級ボイラー技士免許を受けた後、２年以上ボイラー（小型 □ ボイラー及び小規模ボイラーを除く。）を取り扱った経験 □ ボイラー及び小規模ボイラーを除く。）を取り扱った経験 ［ボイラー則第97 条第1 号イ］ ［ボイラー則第97 条第2 号イ］ 一級ボイラー技士免許を受けた後、３年以上ボイラー取扱作 二級ボイラー技士免許を受けた後、１年以上ボイラー取扱作 □ □ 業主任者としての経験 ［ボイラー則第97 条第1 号イ］ 業主任者としての経験 ［ボイラー則第97 条第2 号イ］ 【二級ボイラー技士免許関係】※１ 【ボイラー整備士免許関係】※２ ボイラー（小型ボイラー及び小規模ボイラーを除く。）の整 ボイラー取扱技能講習を修了した後、４か月以上小規模ボイ □ □ 備の補助の業務に６か月以上従事した経験 ラーを取り扱った経験 ［ボイラー則第97 条第3 号イ(3)］ ［ボイラー則第113 条第1 号］ ボイラー・タービン主任技術者（１種又は２種）免状を有す 第一種圧力容器（小型圧力容器及び小規模第一種圧力容器を □ る者で、伝熱面積の合計が25 ㎡以上のボイラーを取り扱っ □ 除く。）の整備の補助の業務に６か月以上従事した経験 た経験 ［ボイラー則第97 条第3 号イ(5)＋ボイラー免許規程第1 条第1 号］ ［ボイラー則第113 条第1 号］ 保安技術職員国家試験規則による汽かん係員試験に合格し □ た者で、伝熱面積の合計が25 ㎡以上のボイラーを取り扱っ □ 小規模ボイラーの整備の業務に６か月以上従事した経験 ［ボイラー則第113 条第2 号］ た経験 ［ボイラー則第97 条第3 号イ(5)＋ボイラー免許規程第1 条第1 号］ 海技士（機関４、５級）免許を受けた者で、伝熱面積の合計 小規模第一種圧力容器の整備の業務に６か月以上従事した □ が25 ㎡以上のボイラーを取り扱った経験 □ 経験 ［ボイラー則第113 条第2 号］ ［ボイラー則第97 条第3 号イ(5)＋ボイラー免許規程第1 条第2 号］ 鉱山において、伝熱面積の合計が 25 ㎡以上のボイラー（ゲ □ ージ圧力 0.4MPa 以上で使用する蒸気ボイラー又はゲージ圧 力0.4MPa 以上の温水ボイラー）を取り扱った経験 ［ボイラー則第97 条第3 号イ(5)＋ボイラー免許規程第1 条第3 号］ 上記に従事した期間 昭和・平成 年 月 日 から 昭和・平成 年 月 日 まで