肺叶切除术.docx

肺叶切除术（Lobectomy）2016-11-20??蒋泽文的...??转自?weishudong手术操作步骤1．右肺上叶切除术（Right Upper Lobectomy）?右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂，其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇费时，须多加小心。????开胸后，在奇静脉下方，腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方，膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1枚淋巴结，这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之上缘（图1）。???图1????1-上腔静脉；2-右肺上叶；3-心包；4-上肺静脉；5-右肺动脉；6-奇静脉；7-膈神经推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露出右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度。右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便（图2）。???图2????1-尖前段动脉；2-叶间肺动脉；3-上肺静脉分支；4-中叶静脉；5-尖前段静脉????90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动脉。比较安全的途径是从解剖肺门后方开始（图3），图3????1-右肺上叶；2-上腔静脉；3-奇静脉；4-右主支气管；5-迷走神经；6-食管；7-中叶即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管之下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管之下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为这很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面（图4），图4接着手指钝性分离，直至其下缘（图5）。图5上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉。将回升支动脉游离、结扎、切断（图6）。?图6????1-右肺上叶；2-叶间肺动脉；3-回升支动脉偶尔，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断。?分开上叶后段与下叶背段之斜裂（图7）。???图7????1-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支（图8）。??图8????1-支气管断端；2-右主支气管；3-叶间肺动脉；4-右肺下叶；5-中叶；6-上肺静脉分支；7-上肺静脉分支右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上（图9）。?图9　1-中叶静脉；2-右肺下叶；3-中叶右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。????2．右肺中叶切除术（Middle Lobe Lobectomy）????过去，中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征”。由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不容易。个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。????在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管的远端——中间干支气管一次处理。????中叶切除术的步骤：开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂（图10）。?图10　1-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶；4-不全肺裂在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，寻找叶间肺动脉干，此时常可遇到淋巴结。中叶动脉多为1支或2支，偶尔为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断（图11）。?图11　1-叶间肺动脉；2-右肺下叶；3-中叶；4-中叶动脉注意个别情况下，有从中叶动脉发至上叶的小分支。将手术台略向后旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一分支（图12）。?图12　1-上腔静脉；2-右肺上叶；3-中叶；4-中叶支气管；5-上肺静脉；6-膈神经结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离出中叶支气管（