佳木斯大学基础医学院病理生理教研室王淑秋.ppt

（一）针对血浆氨基酸失衡——氨基酸治疗 （二）针对血氨↑——降低血氨 （三）针对假性神经递质↑——左旋多巴 一、肝性脑病治疗的病理生理基础 （四）预防诱因 二、肝性功能性肾衰竭治疗的病理生理基础 三、人工肝 四、肝移植 透析 吸附 腹腔-颈静脉分流术 本章重点 肝功能不全与肝衰竭的概念与区别 肝性脑病的发生机制 肝性腹水的形成机制 肝性功能性肾衰竭与器质性肾衰的概念与区别 * * * 佳木斯大学基础 医学院病理生理教研室 王淑秋 本章重点内容 肝性脑病 概念：继发于严重肝病的神经精神综合症 举例： 发生机制或学说 肝性脑病 神经递质 神经递质 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 目前新观点 高血氨 轻微性格、行为改变 睡眠障碍 行为失常 扑翼样震颤 Flapping tremor (aste‘rixis) 昏 睡、精 神 错 乱 肝性昏迷 (hepatic coma) 氨中毒学说 氨 ①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加 产生↑ 清除能力↓ 氨 氨 肠道氨吸收↑↑ 对脑组织毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导 NH3 NH3 NH3 昏迷 ①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏 高血氨的毒性作用： 1.干扰脑组织的能量代谢 乙酰胆碱 胆碱 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 γ-氨基丁酸 谷氨酸 谷氨酰胺 + 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 磷酸果糖激酶 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A? NAD NADH +NH3 +NH3 NAD NADH NAD NADH ATP ATP （-）丙酮酸脱羧酶 丙酮酸氧化脱羧障碍 NADH减少 α-酮戊二酸减少 ATP消耗增加 氨中毒学说 氨 ①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加 产生↑ 清除能力↓ 氨 氨 肠道氨吸收↑↑ 对脑组织毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导 NH3 NH3 NH3 昏迷 ①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏 高血氨的毒性作用： 1.干扰脑组织的能量代谢 乙酰胆碱 胆碱 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 γ-氨基丁酸 谷氨酸 谷氨酰胺 + 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 磷酸果糖激酶 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A? NAD NADH +NH3 +NH3 NAD NADH NAD NADH ATP ATP （-）丙酮酸脱羧酶 氨中毒学说 氨 ①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加 产生↑ 清除能力↓ 氨 氨 肠道氨吸收↑↑ 对脑组织毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导 NH3 NH3 NH3 昏迷 ①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏 3.干扰神经细胞膜正常离子转运: Na+ K+ NH3 Na+-K+ATP 酶 神经细胞 神经细胞内缺K+ NH3 K+ - _ - 静息状态下,Em K+ 静息状态下,|Em| |Em-Et| 兴奋性异常 假性神经递质学说 脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层） 多神经元交换、多突触 假性神经 递质堆积 神经冲动传递（-） 真性递质被竞争性取代 CHOHCH2NH3 CHOHCH2NH3 HO HO 去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假） 皮层 昏迷 背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷 提出该假说 结构相似 肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化 脑干网状结构是维持意识的基础 大脑皮质 间脑 脑干网状结构 上行神经冲动 多次更换神经元 次级神经元 神经递质 突触 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素 noradrenaline 多巴胺 dopamine 苯乙醇胺 phenylethanolamine 羟苯乙醇胺 octopamine 肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元无法正常兴奋 假性神经递质竞争结合受体 突触 Nomal Hepatic failure 2. 假性神经递质与肝性脑病 脑干网状结构与觉醒 不同感觉上行纤维 维持与改变皮层的兴奋状态 氨基酸失衡