新护理病历书写及注意点简版—培训课件.ppt

谢谢聆听！ 一 一 一 一 一 至精至诚 至善至爱 张淑芬 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University 南京医科大学 第二附属医院 新版护理病历书写与注意点 南京医科大学第二附属医院 病 历 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和 护理病历？ 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 病 历 新版《 病历书写规范》概况 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单 附： 护理相关表单模板 第七章 护理病历书写要求 新版《 病历书写规范》概况 报告内容 一、指导思想 二、书写原则 三、基本规则和要求 四、修改部份说明 五、焦点问题讨论 六、书写注意点 一、指导思想 1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 二、护理书写应遵循的原则 三、基本规则和要求 1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 ∕相隔 4、应用中文和医学术语 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 24小时制、 国际记录方式：2013－08－08－15：08 四、修改部份说明 1、护理病历表单 2、体温单 3、医嘱单 4、护理记录单 5、手术清点记录单 四、修改部份说明 1、护理病历表单（入档病历） 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单 其余需主管部门 备案审批 简化了表单 四、修改部份说明 1、护理病历表单： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 手术清点记录单 各类护理记录单 按样本印制（不能自制） 可参考附件模板自行设计 按有关规定上报备案 四、修改部份说明 2、体温单：链接 增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求 △ ： 蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “☆”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容 卫计委要求 “护士签名” 原“执行护士签名” 四、修改部份说明 3、医嘱单： 长期医嘱单： 医生也要学习第七章 如何开医嘱？ 医嘱格式、医嘱要求等均未更改 四、修改部份说明 3、医嘱单： 临时医嘱单： “执行者签名” 原“执行护士签名” 增加 “审核者签名” 原无此项 4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士” “病情变化” “护理措施及效果” “医嘱需要监护” 四、修改部份说明 4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “特殊诊疗” “需要记录” 四、修改部份说明 “客观内容” 3、护理记录单： 记录频次： 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次 四、修改部份说明 四、修改部份说明 4、护理记录单 设计表