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护理安全培训(护理差错案例分析) 王永美 护理差错、护理缺陷、护理不良事件相关知识 护理差错:凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者。 护理差错、护理缺陷、护理不良事件相关知识 护理缺陷：是指护理人员在护理诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的过失行为（其发生原因可能是医护人员工作疏忽，也可能由病人引起，如医护人员询问病史，病人刻意隐瞒等等） 护理差错、护理缺陷、护理不良事件相关知识 护理不良事件：伤害事件并非由原有疾病所致，而是因医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性和不可预防性不良事件。 28种护理不良事件：运送中病情变化、误吸或窒息、院内压疮、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、导管脱出或拔出、咽入异物、识别患者错误、给药错误、输血错误、输液反应、感染、暴力行为、针刺伤、咬破体温表、割伤、外伤或烫伤、烧伤（火电）、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架、其他。 护理差错案例 62岁的女性患者,因护士错误输血而死亡.护士在给患者输血时没有注意到这个病房的床位发生了变化,错误地将其他患者“A”型血输给本来是“B”型血的患者，当这位护士发现错误时，血液已输入50毫升，结果该患者因肾功能衰竭16天后死亡。 案例2 一护士在给一位70岁男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液低入了留置气管管道，约1小时后护士巡房发现有误时，营养液进入肺内200毫升，立即转院，生命垂危。 案例3 一名护士给一位用人工呼吸的女患者添加 加湿器蒸馏水时，由于操作失误连接，导致空气不可流动，患者在操作5分钟后死亡。 案例4 一名护士为一位69岁女性患者接通了留置于右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行，12小时后护士发现患者呼吸心跳停止。究其原因发现输液管与静脉留置管分离脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移入ICU，患者终因失血过多死亡。 案例5 一位copd患者,查血钠值较高,医嘱予温开水500ml以50ml/h的速度经静脉泵入.当班护士是一名刚毕业的小护士,在没有看清医嘱的情况下,武断的认为医生开医嘱有他的道理,温开水可以静脉给药,并准备开始操作。恰好被巡房的护士发现及时阻止，并向医生核实，原来医生误将胃管注入下成静脉泵入。 分析 护士责任心不强 不良习惯性思维 医护耦合性差错 对策 提高意识，加强培训； 年资高的护士，要防止习惯按自己已有的工作经验形成的固定模式思考，对显性因素视而不见。年资低的护士，也不要习惯于对医生和年资高的护士的处置深信不疑，盲目服从； 在临床中，不要拘泥于经验，克服先入为主的思维定势，要从实际出发，严格执行三查七对，一步一步进行，杜绝差错的发生； 加强专业知识的学习，提供人性化服务的措施，使护士获得第一手临床资料，主动配合医生，减少医护耦合性差错的发生。 * * * * *