株质安监统编 - 株洲县建设工程质量安全信息网.doc

株洲县建设工程安全生产监督 备案登记表 编号：（ ）-（ ） 工程名称　 工程地址 建设单位　 施工单位 项目经理 专职安全员 建设联系人　 　　 备案机关 株洲县建设工程质量安全监督管理站 备案机关负责人 备 案 日 期 年 月 日 株洲县建设工程质量安全监督管理站制 本表一式四份，建设、施工、监督、施工许可部门各一份。 一、工程概况及安全目标 单位（标段） 工程名称 中标价 建筑面积 结构类型/层数 基础形式 檐口高度 计划开工日期 年 月 日 计划竣工日期 年 月 日 二、安全生产管理目标 一般事故频率 重伤事故频率 死亡事故 安全生产等级 创建安全生产 标准化目标 三、安全监督注册文件资料核查 监督核查人（签字）： 序 号 注册文件资料名称 核查 结果 备注 1 安全生产许可证（证号：　　　　　　　　　　　） 有 □ 无 □ 复印件存档 2 施工合同 有 □ 无 □ 复原件存档 3 中标通知书 有 □ 无 □ 复原件存档 4 安全专项施工方案及报审 有 □ 无 □ 复印件存档 5 施工机械进场计划（塔吊、物料提升机、外用电梯的型号、数量） 有 □ 无 □ 复印件存档 6 施工进度计划 有 □ 无 □ 复印件存档 7 施工现场总平面布置图 有 □ 无 □ 复印件存档 8 工程项目“安全生产责任保险”凭证 有 □ 无 □ 复印件存档 9 工程项目安全生产目标责任状及施工现场安全生产管理目标承诺书 有 □ 无 □ 原件存档 10 各方责任主体项目负责人及法定代表人安全生产承诺书 有 □ 无 □ 原件存档 四、三类人员资格 职务 姓名 职称 资格证号 安全培训 合格证号 安全考核 合格证号 单位负责人 项目经理 专职安全员 专职安全员 五、现场施工条件勘察核查 监督负责人(签字)： 勘察日期 年 月 日 现场施工条件 符合 要求 □ 不符合要求 □ 实际形象进度 1.未开工 □；2.基础施工 □；3.主体 层施工 □；4.已完工□ 结论：1.按法定程序办理安全监督备案手续，本项目的施工条件（已具备 □ ，未具备 □）。 2.本项目已进行施工，属先建后报监违规行为，我站已于 年 月 日按程序提出执法处罚建议。目前，建设主管部门正在对责任主体的违规行为实施行政处罚。 □ 六、项目安全监督机构成员委派 项目监督组长：　何方平 □，邓亚利 □，谭鑫宇 □ ；联系电话：□□ ； 监督工程师：　 何方平 □，谭鑫宇 □，邓亚利 □ ；联系电话：□□ ； 安全监督管理单位（公章）： 站领导（签字）： 年 月 日 1 3