根治性全膀胱切除术.ppt

泌外手术配合腹腔镜下全膀胱切除术 适应症 1、肌层浸润性膀胱癌、高危的非肌层浸润性腔胱癌。 2、多发性、复发性非肌层浸润性膀胱癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道，瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者 3、膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌  术前准备 手术步骤及手术配合 手术步骤及手术配合 手术步骤及手术配合 手术步骤及手术配合 手术步骤及手术配合 手术步骤及手术配合 护理要点 1、手术体位舒适安全，防止神经损伤，尤其注意肩拖位置，防止头低脚高位时病人滑动 2、严密监测生命体征变化，准确记录出入量。注意二氧化碳分压，观察二氧化碳吸收情况 3、超声刀、电凝线、光源线等的连接应注意无菌观念，污染后应及时更换；做好空腔脏器的消毒隔离，避免污染周围组织 4、正确连接调整好各仪器的工作参数，尤其是二氧化碳的灌注压力要控制在12.0-15.0mmHg，手术结束时注意放出腹内残留的二氧化碳气体，防止高碳酸血症和酸中毒的发生 5、注意病人保暖，防止术中低体温的发生。 * 适应症 1 术前准备 2 手术步骤及手术配合 3 患者准备 术前禁饮禁食，做好常规检查 物品准备 腔镜包、衣服、布类、隔离巾等常规用物 1、体位 2、麻醉 3、输尿管 逆行插管 平卧位 全身麻醉 膀胱截石位下输尿管逆行插管，并置导尿管后放置俯卧位 4、常规消毒铺单， 并保留导尿 5、置入穿刺套管 及观察镜 6、置入腹腔镜器械 协助医生消毒，铺无菌巾及导尿 脐上缘切一小口，置入气腹针，形成人工气腹，置入10mm穿刺套管及观察镜 递刀切开皮肤，递气腹针，5ml注射器，注射器抽满生理盐水后将内部活塞抽去，见生理盐水快速流入腹腔后，即可注入二氧化碳，建立人工气腹。递10mm穿刺套管及观察镜 直视下于左右麦氏点与左右麦氏点与脐之间，分别置入12mm.5mm穿刺套管，置入腹腔镜器械 递穿刺套管及分离钳，无损伤抓钳、吸引器、超声刀等操作器械 7、转换体位 8、清除淋巴组织 9、切除膀胱 （一） 病人体位转为30°头低脚高位 巡回护士根据手术要求调整手术床为头低脚高 沿髂血管表面切开腹膜及血管鞘，分离出髂内外血管及闭孔神经，清除其周围淋巴脂肪组织，同法处理对侧 递电凝钩、分离钳、钛夹 先于右髂内外动脉分叉附近找出右输尿管，沿输尿管分离至膀胱壁外夹闭输尿管，并于其远端剪断，同法处理左侧输尿管 递双击电凝、超声刀，递夹子夹闭，递见到剪断输尿管 9、切除膀胱 （二） 9、切除膀胱 （三） 9、切除膀胱 （四） 将乙状结肠向上牵拉，显露出膀胱直肠陷窝，打开输精管壶腹部腹膜，与两侧已切开腹膜切口相连，游离双侧输精管及精囊，于输精管及精囊下方2cm处剪开狄氏筋膜，钝性分离狄氏间隙，显露前列腺后面 切断脐正中韧带，至正中韧带及腹膜反折，在膀胱颈前列腺外侧缘，切开盆内筋膜，沿趾骨方向扩大切口至耻骨联合，暴露并切双侧趾骨前列腺韧带，缝扎阴经背深血管复合体。牵引膀胱、分离暴露出膀胱侧韧带并切断左右侧韧带，在缝扎线近端切断阴茎背深静脉复合体向下分离至前列腺尖部 紧贴前列腺尖部切断前壁尿道，切断并拔出尿管，近端夹闭并牵起，切断尿道后壁，完整切除膀胱前列腺 递剪刀、夹子、分离钳、超声刀 9、切除膀胱 （五） 10、尿流改道 （一） 直肠指检，检查有无直肠损伤 递石蜡油球予助手润滑手指，进行直肠指检，查手指有无血迹、直肠是否损伤 距回盲部20cm处取回肠15cm作为输出袢将肠管两端闭合离断，再将两端肠管并行排列做2cm切口，放入切割吻合器闭合切开，形成侧侧吻合，恢复肠管连续性，切割吻合器闭合闭合器入口 10、尿流改道 （二） 提起双侧输尿管，检查无扭转，距断端1cm处纵形剪断输尿管残端，并纵行剖开2cm，分别插入单J管 递分离钳，剪刀，递线缝合输尿管，递石蜡油润滑过的单J管，其内置入已润滑过的泥鳅导丝 10、尿流改道 （三） 10、尿流改道 （四） 于输出道回肠袢近端做2个1cm切口，将双输尿管吻合于回肠出道，单J管经吻合口进入输出道肠袢内 递剪刀、丝线、递分离钳将单J管置于合适位置抽出泥鳅导丝 于右下腹作一小切口呈圆形，切开各层进入腹腔，取出标本，将输出道肠袢远端外翻呈乳头状，将肌层固定于腹外肌腱膜上，造口于右下腹壁 递刀切开皮肤，递电刀逐层切开，递无菌标本袋取出标本，递无齿镊、卵圆钳提起肠袢，递针线缝合固定 11、清点用物， 关闭切口 置盆腔引流管一根后清点用物，关闭切口 递扁行引流管，递圆针丝线，关闭切口肌层，递三角针丝线缝皮下组织及皮肤，连接引流管、覆盖切口 *