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腹痛、腹泻、皮疹及关节肿痛 经典病例分析 2017-6-25 1 目录 2017-6-25 2 病历摘要（一） 2017-6-25 3 患者，女性,21岁,学生。主因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐6小时于2007年2月2l日22:20来急诊就诊。患者入院当天中午食用方便面、鱿鱼及牛肉,下午在公园时出现脐周疼痛，呈蜷缩体位。回家后出现腹泻,粥样便,每日7-8次,无臭,无脓血,在家吐4-5次,为黄绿色液体,无发热 。 既往体健。对青霉素过敏。末次月经2月15至2月18日,未婚。 入院査体:BP105/60mmHg,P85次/分,R18次/分,T37℃。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大,,HR85次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,无压痛及反跳痛,,Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,肠鸣音稍活跃，移动性浊音阴性。 病历摘要（二） 2017-6-25 4 辅助检查:血常规:WBC12.27x109/L,N87.3l%,RBC4. 34x109/L,HGB12lg/L,PLT 188x109/L。 尿常规:酮体3.9mmoL/L,蛋白微量,余正常。电解质:血 Na+降低( 130.9mmol/L) ,K+、Cl-及 C02CP正常。便常规:稀便,潜血阳性,未见红细胞、白细胞。 分析（一） 2017-6-25 5 急性腹痛是临床最常见症状之一,其病因繁杂,病情多变,涉及学科广,内、外、妇、儿及传染病等科疾病均可引起。在临床上需要尽快作出定位、定性及病因诊断 。 引起腹痛的病因颇多,可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类: 1. 腹腔内脏器疾病 ①急性炎症:急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎、急性泌尿系感染、痢疾、急性附件或盆腔炎等;②急性穿孔:胃肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔等;③急性梗阻或扭转:急性肠梗阻或肠扭转、胆道或泌尿系统嵌顿性绞痛、卵巢囊肿蒂扭转等; ④急性内出血:腹腔内各脏器急性破裂出血、异位妊娠破裂出血等;⑤血管病变:急性肠系膜动/静脉血栓、脾或肾梗死;⑥功能性失调:急性胃肠痉挛、胃扩张、肠易激综合征、痛经等 。 分析（二） 2017-6-25 6 2. 腹腔外脏器疾病： (1)胸部:心脏源性常见,如心绞痛或急性下壁心肌梗死、心包炎等,下肺肺炎及胸膜病变也可表现为上腹痛。 (2) 全身性:①感染性:腹型流感、脓毒血症等; ②非感染性.腹型紫癜、糖尿病、尿毒症、系统性红斑狼疮、酒精中毒及重金属中毒等。 分析（三） 2017-6-25 7 患者为表年女性，急性起病，表现为突发腹痛、腹泻及恶心、呕吐，入院时腹部压痛不明显。实验室检查提示血白细胞及中性粒细胞升高；便潜血阳性。诊断首先考虑急性胃肠道炎症。尿常规示酮体3.9mmol/L，而尿糖及血糖正常，考虑与呕吐及未进食引起的饥饿性酮症有关。 入院后予左氧氟沙星抗感染,及补液、止吐等对症治疗。第2天(2月22日)上午患者仍诉恶心、干呕，37 5℃，复査尿常规示尿酮体7.8mmo1/L,蛋白0.3g/L,RBC4-5个/HP。 继续予抗炎、补液治疗后,复査尿常规示酮体消失,大便潜血阴性,患者症状好转回家。 分析（四） 2017-6-25 8 第3天(2月23日)上午因仍有稀便复诊。 査体:腹软,左中腹轻压痛,余(-)。复査血常规: WBC13.23X109/L，N88.54% ,RBC及 PLT正常。尿酮体1.5mmol/L,蛋白阴性。便常规潜血阳性,RBC2个/HP。腹部 B超示盆腔少量积液。请妇科会诊,査尿HCG阴性。后穹隆穿刺抽出4ml浅粉色清亮液体,镜检:满视野 RBC,WBC4-5个/HP。 仍予抗炎、补液治疗。 下午出现双膝关节及双课关节肿胀、疼痛,活动受限。査体发现双下肢散在少量出血点,以踝部明显,追问病史,在本次腹痛、腹泻之前换衣服时曽经发现双膝关节处有数个散在点状皮疹,暗红色,呈米粒大小,无瘙痒,不突出皮面。在入院前1周左右患者自觉感冒,曾自服阿莫西林。 分析（五） 2017-6-25 9 2月23日夜间患者有血便1次,量约50ml,仍诉间断腹痛。请消化科及免疫科会诊后,考虑过敏性紫疲(皮肤型、腹型、关节型)可能性大,予山莨菪碱10mg肌注,并予甲泼尼龙静脉滴注( 40mg,qd) ,并转免疫科继续诊治。 进入免疫科后进一步诊治经过:査 ANA、RF及 Ig均阴性,补体 C3 0. 618g/L(0.88-2.01g/L) ,C4 0.115g/L(0. 16-0.47g/L)。住院期间患者有少量阴道出血,妇科会诊考虑盆腔炎可能,予止血、抗炎处理后出血停止。复査尿常规示