肝门部胆管癌的计划性肝切除.pdfVIP

· 576 · 中国普外基础与临床杂志2011年 6月第 18卷第 6期 ChinJBasesClinGeneralSurg，Vo1．18，No．6，JUFI．2011 专家论坛 文【章编号11007—94242【011)06—0576—03 肝 门部胆管癌的计划性肝切除 PlannedHepatectomyforHilarCholangiocarcinom a 易滨 ，姜小清 【关键词】 肝 门部胆管癌 ；肝切除；门静脉栓塞 ；选择性胆道引流 【中图分类号1R657．3；R657．4；R735．8 【文献标志码】C 肝门部胆管癌 (hilarcholangiocarcinoma)是原发于左右 癌 的可切 除性进行判 断 。不可切除的依据是 ：具有 明确证 肝管及肝总管黏膜上皮的恶性肿瘤 ，又称高位胆管癌、上段 据的肿瘤腹膜种植 、涉及到准备切除肝叶以外的肝转移和 明 胆管癌或 Klatskin肿瘤 ，2009年 AJCC第 7版 的 TNM 分 确的腹主动脉旁淋巴结转移。肝 门血管侵犯已经不是绝对 期 将其归为肝 门周 围胆管癌或近侧胆管癌 。肝 门部胆管 禁忌证 ，但是必须考虑能否进行切除、重建，同时切除哪一侧 癌仍然是胆管癌 的最常见类型，占胆管癌 的5O％～7O％。由 的肝脏 ，以及 由此引起 的肝功能损害等手术风 险。能否切 除 于肝 门部胆管癌容易 向胆管周 围侵犯 ，甚至累及肝门部血管 必须常规评估 ：①患者 的一般情况 ；②肿瘤大小、胆管累及 和肝实质 ，这给我们的外科根治性切除带来 了更多的困难和 范 围程度 、BismuthCorlette分型 、有无肝外转移 ；③肿瘤第 挑战 。在肝 门部胆管癌 中，BismuthCorlette1I型 以上 的患 1肝 门血管有无侵犯 、有无肝叶萎缩 ；④第 2肝 门与肿瘤的 者仍 占了大多数 ，约为 8O％l2]。 Ⅱ型 以上 的肝 门部胆管癌 关系，中肝静脉类型，半肝切除能否达到肝切缘阴性，足禽需 根治手术除了需要切除胰腺上肝外胆管和肝十二指肠韧带 要切 除中肝静脉 ，部分切除还是全切 除；⑤第 3肝 门粗大的 淋巴组织外 ，还必须联合切 除部分肝脏才可能达到根治 目 肝短静脉能否利用 ；⑥预计采用的 术方式，以及未来残余 的，目前联合尾状叶的切除已经被广泛接受 。 肝 (futureliverremnant，FIR)功能、储备功能等。 传统的联合半肝切除对于靠近中间侵犯 的肝 门部胆管 随着选择性胆道 引流、门静脉栓塞、扩大肝切除等观念 癌 ，特别是邻近中肝静脉 的肿瘤不容易达到切缘 阴性，尤其 的引入 ，在联合血管切除重建选择上 ，我们逐渐倾 向于切除 是在肝正 中裂切缘上 。近年来 ，外科治疗策略是扩大切除范 右侧肝脏 ，将 门静脉主干与左支进行重建， 为门静脉左支 围，包括扩大的肝叶切除和淋 巴结清扫口]。为 了达到胆管、 相对较长 ，尤其是在肝 门部胆管癌有侧侵犯为主或左存肝部 血管 以及肝脏所有 的切缘肿瘤阴性，从而改善患者生存 ，联 没有明显萎缩的状况下 。在这种情况下 ，左侧肝动脉 由于发 合血管切 除[“和扩大肝切 除(≥5个肝段) ’被认为是最 出位置低 、受肿瘤侵犯机会小而更容易完整保 留，也更容 易 有希望的治愈性手术方式 。扩大的半肝切除通常要切除中 达到 R0切除。对于肝 门部胆管癌左侧侵犯为主合并lfI=L管侵 肝静脉的远侧部分或全段 ，而后者在正常解剖的基础上相当 犯 的情况 ，切除左侧肝脏 ，门静脉主 与有支的重建是惟一 于切除了左内叶或右前叶的一半肝体积。显然 ，同传统的联 的选择 ；如果右肝动脉也受侵犯 ，我们体会最好也进行有肝 合半肝切除术相 比，扩大肝切除术 由于丧失 了更多的肝组 动脉 的切 除重建 。此外 ，FIR变异肝动脉的存在往往会给手 织，则意味着更高的术后并发