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三种剖宫产术式对腹壁粘连影响摘 要目的:探讨三种剖宫产术式对术后腹壁各层组织粘连的影响,方法:用四顾性分析的方法,按初次剖宫产术式不同分为A组(下纵)(76例采用传统下纵剖宫产术)、 B组(84例采用新式剖宫产术)、C组 (82例改良新式剖宫产术)。比较三组术后腹直肌前鞘,腹直肌,腹膜粘连,结果:C组腹直肌前鞘,腹直肌,腹膜粘连,情况明显优于A、B组,差异有统计学意义(P0.05) 1.2 手术方法 三组均采用椎管内麻醉,分别按以下步骤进行手术 A组:传统下纵式剖宫产术:按照按高等医学院校《妇产科》第3版的常规操作方法 B组:新式剖宫产术采用文献[3] C组:改良新式剖宫产与新式剖宫产不同点:①取前上棘连线下2.0～3.0cm横切口;②打开腹膜后用剪刀避开血管剪开腹膜,先切开子宫浆膜层横向钝性分离浆膜切口周围1.0CM,但不下推膀胱;③连续宽针距缝合膀胱子宫反折腹膜;④清理腹腔出血及羊水;⑤连续宽针距缝合壁层腹膜;⑥间断缝合腹直肌2针,使其对合;⑦0号可吸收线连缝腹直肌前鞘,脂肪层,皮肤层,皮下埋线。、 1.3 观察方法和指标 采用回顾性分析方法,对第二次手术中腹壁腹膜粘连情况,进行记录并分组对比,腹直肌粘连分为重度(腹直肌与前鞘致密粘连,难以钝性分离;腹直肌与子宫、大网膜、肠管等腹腔内器官粘连)和轻度(腹直肌与前鞘疏松粘连,可以钝性分离,与腹腔内器官无粘连);腹膜粘连分为重度(腹膜与前鞘、子宫、肠管、膀胱较广泛致密粘连,明显影响手术)和轻度(腹膜与腹腔内器官疏松粘连,与前鞘无粘连,或致密粘连很局限不影响手术) 1.4 统计学方法 采用X2检验,P0.05差异有统计学意义 2 结果 三组二次剖宫产术腹直肌粘连比较:C组明显优于A、B组,C组重度粘连率均小于A、B组,(C组与A组、C组与B组)差异有统计学意义(P0.05)(见表1) 腹膜粘连比较:C组明显优于A、B组,C组重度粘连率均小于A、B组,(C组与A组C组与B组)差异有统计学意义(P0.05)(见表2) 其中A组有3例B组有4例腹壁与大网膜、子宫切口粘连,子宫前壁粘连于腹前壁。膀胱位于腹壁切口下方,给开腹造成较大困难 3 讨论 剖宫产是产科临床的常用手术,在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用[4],且近年来社会因素影响剖宫产率逐年提高,有些地方已达70%。但它毕竟是开腹手术,有一定的近期及远期并发症[5]。随着剖宫产率升高,剖宫产术后再次手术人数增加,特别是盆腹腔粘连的问题对再次剖宫产以及妇科手术的影响,日益成为手术者关注的焦点,剖宫产术对再次手术无疑增加了难度和风险 盆腔粘连是一种常见的妇科疾病.粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关[6]腹膜对热、电、激光、缺氧及挤压等刺激十分敏感而发生炎性反应。渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白黏附,如果不经纤维蛋白溶解而发生机化,成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索,导致粘连形成。手术过程中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同程度的异物反应。此外,手术过程中腹膜的剥离、缝合等操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血,从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性,使纤维蛋白解能力降低,亦能引起粘连的形成[7]手术中粘连能否发生是多种因素共同作用的结果 子宫下段剖宫产术,术后腹膜受到机械牵拉刺激大,并且用丝线缝合腹膜,针距相对较密,易引起缺血、坏死及异物炎症反应增多,使间皮细胞转化和再生能力下降,同时也使纤维蛋白的溶解能力下降导致粘连 新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的异物反应及缺血、缺氧,但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械性损伤。被撕开的腹膜没有缝合,尽管手术中牵拉腹膜断端,让断端尽量相互靠近,减少腹壁粗糙面的暴露.但是受到膀胱重力的牵拉作用以及手术后常规在腹部按摩子宫促进子宫内积血流出的操作、术后搬动、产妇翻身等均会使破口处腹膜移位,破口加大,过多的粗糙面暴露在腹腔中。腹膜间皮细胞修复速度是有限的,裸露的粗糙面于腹膜愈合前就可能黏合,大网膜前往趋于保护刨面,而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞、血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化,新生血管的再生,就导致腹壁与产后的子宫前壁及大网膜形成粘连。刘晓蓉[8]也认为不缝合腹膜使大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高,缝合腹膜是必要的 改良式剖宫产术有以下特点:①腹部横切口由于前腹壁神经呈水平式分布侧支吻合少,横切减少了伸缩损伤又避开了脂肪厚的脐下部,术后下腹部张力小,刀口愈合好。再者其采用剪刀开腹,避开走行于其中的血管,切口整齐对合好于愈合。用可吸收线宽针距连续缝合膀胱反折腹膜及腹膜,以及钝性分离浆膜使缝合时子宫肌层不外露浆膜面光滑,可吸收线易吸收、异物反应小,宽针