探析胆源性门静脉高压症外科手术经过及临床分析.docVIP

探析胆源性门静脉高压症外科手术经过及临床分析【摘要】目的：探讨因肝胆管结石、胆管狭窄等合并胆汁性肝硬变门静脉高压症的合理治疗方法。方法：回顾性总结分析32例胆源性门静脉高压症患者的临床特点、治疗方法、治疗效果及预后。结果：32例患者中，死亡3例，总死亡率9.4%。其中，15例ChildA级患者均接受同期手术治疗，术后出血率为0;ChildB级患者经保守治疗后9例接受手术治疗，有1例因感染性休克、消化道出血死亡，其中6例为分期手术，术后随访期间无再出血。ChildC级患者仅接受简单引流手术和内镜下止血治疗，1例患者死于急性上消化道大出血，另1例于术后2个月死于肝肾功能衰竭。结论：根据患者肝功能分级，合理选择手术时机和手术方法，加强围手术期处理，能提高该病的治愈率和降低患者病死率。? 【关键词】肝胆管结石;胆管狭窄;胆汁性肝硬变;高血压；门静脉? 【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0187-01 胆源性门静脉高压症是各种原因所致胆道梗阻不能解除，长期胆汁淤积，最终继发胆汁性肝硬变、门静脉血流动力学改变而引起的临床相关症候群，是胆道疾病的晚期合并症。其临床过程包括反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸、脾肿大、腹水及食道静脉破裂出血。此类患者往往经历反复的胆道感染及多次胆道手术，腹腔粘连严重、丧失正常的解剖关系，增加了手术的困难性，临床治疗较为复杂，并发症多，病死率高[1]。现回顾性总结我院近年来诊治的胆源性门静脉高压症患者临床资料，以期提高对本病认识，改善本病的治疗效果和预后。? 1临床资料? 1.1一般资料：收集我科2006年6月-2011年06月诊治的32例胆源性门静脉高压症患者资料。其中男18例，女14例，年龄23~72岁，平均54.3岁。原发疾病分别为：原发性肝内胆管结石伴胆管狭窄22例;医源损伤、胆管狭窄5例;先天性胆总管囊肿3例;硬化性胆管炎2例。接受胆道手术1次者9例，2次者6例。平均病程7.5年。肝功能分级ChildA级15例，B级10例，C级7例。? 1.2临床表现及诊断：合并严重脾肿大和(或)脾功能亢进29例，食管静脉曲张伴出血12例，术前严重黄疸、大量腹水及肝昏迷5例，急性梗阻性化脓性胆囊炎3例，肝脓肿1例。? 所有患者均接受B超检查，26例患者接受胃镜和GI检查，近期有10例患者接受64排CT检查并行血管重建。疾病诊断依靠其特征性的临床表现、实验室检查、放射和内镜检查，并同时排除酗酒、血吸虫及慢性肝炎等病史。? 1.3治疗经过：对患者治疗主要基于患者的肝功能分级及胆汁性肝硬化门静脉高压所处的临床阶段。所有患者均强调围手术期处理，包括改善全身情况、控制感染、肠内及肠外营养，对有长期胆汁淤积者，术前补充维生素A、D、K等。? 改良Sugiura手术操作要点：常规切除脾脏，浆膜化游离上半胃。完全离断、结扎胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及其相伴的胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉。保留胃右和胃网膜右动脉。常规切断迷走神经干及切开食管裂孔处部分膈肌膜，游离食管下段至膈肌裂孔水平，确实离断、结扎胃冠状静脉的食管支、高位食管支，及少数存在的异位高位食管支。吻合方法有两种：一是于胃底部大弯侧切开胃壁约3cm，经此切口置入25～28号管型胃肠吻合器，在贲门上3～4cm处横断并同时吻合食管。退出管型吻合器，残端闭合器关闭胃底部切口。二是在贲门上3～4cm处用荷包钳夹闭切断食管，近端插入吻合器头端荷包结扎，远端经胃底后壁插入25号管型胃肠吻合器，吻合食管下端和胃底，退出吻合器，切割吻合器切除食管下段、贲门和部分胃底并吻合。? 2结果? 15例ChildA级患者均接受同期手术治疗。8例接受肝切除，10例接受胆肠内引流，8例术前有上消化道出血患者同时接受改良Sugiura手术。术后胆瘘1例，经保守治疗痊愈。平均随访4年，3例有反复发作胆管炎，再出血率为0。? ChildB级患者经保守治疗后9例接受手术治疗，有1例因感染性休克、消化道出血死亡。手术患者中6例为分期手术，间隔期平均4.4个月，术后肝功能好转5例。平均随访4.5年，无再出血，有2例患者因胆道梗阻接受再次胆道手术。? 本组ChildC级患者死亡2例，1例患者死于急性上消化道大出血，另1例于术后2个月死于肝肾功能衰竭，本组病死率为28.6%。本组患者不同程度反复发作胆管炎和上消化道出血 3讨论? 肝胆管结石、胆管狭窄等所致的继发性胆汁性肝硬化门静脉高压症的临床过程包括反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸、脾肿大、腹水及食道静脉破裂出血。其中门静脉高压症是继发的，起病隐匿，病程较长。本组患者经过了上述过程，胆道疾病初次发病到确诊胆汁性