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推进分级诊疗体系建设问题及思路 　　摘 要：在分级诊疗体系建设中，山西医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求，不同层级的公立医院都存在功能错位表现：首先是基层医疗卫生机构不能担当看门人的重任；其次是二三级医疗机构无法提供优质高效的住院服务；第三是医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪。文章提出了推进分级诊疗体系建立的思路，指出要充分发挥基本医保（指职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，下同）政策引导作用，坚持按病种管理、差别化支付的原则，提高基层医疗卫生机构住院支付比例，拉开县域内医疗卫生机构和省、市医疗机构的起付线与支付比例差距，深化支付方式改革，促进分级诊疗，减轻群众医药费用负担，建立科学保障机制。进一步规范分级诊疗程序，明确分级诊疗标准和基本医保支付政策，加强分级诊疗管理 关键词：分级诊疗 分析 基本思路 管理路径 中图分类号：F233 文献标识码：A 文章编号：1004-4914（2017）05-066-03 分级诊疗制度是被众多发达国家所采用的一种就诊制度，它是指在对本地疾病图谱详细分析的基础上，根据患者所患疾病的轻重及治疗难度的不同，选择相应级别的医疗机构进行诊治。山西省不同层级的公立医院都存在功能错位表现。一是医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求。二是医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪。充分发挥基本医保（指职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，下同）政策引导作用，坚持按病种管理、差别化支付的原则，推进分级诊疗体系建立 一、错位表现：医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求 1.基层医疗卫生机构不能担当看门人的重任。作为分级诊疗的“守门人”基层医疗卫生机构的服务能力尤其重要。长期以来，由于政府投入不足，资源配置不合理，加上城市对优质资源的虹吸效??导致基层医疗卫生机构服务能力薄弱，无法胜任“看门人”的重任。具体表现在以下三个方面：（1）基层医疗资源总体不足。2015年，山西省每千人口拥有的卫生技术人员和医院床位数分别为5.80人和3.83张，未达到全国平均水平。全省医疗卫生资源分布情况总体与全国类似，城市多、农村少，特别是优质医疗资源，大部分集中在城市，基层医疗机构、医疗技术人员短缺。全省共有卫生技术人员21.4万人，其中基层每千人口执业医师数仅为1.8人、注册护士数仅1.2人，分别只有城市的39%和24%。（2）基层医疗机构硬件较差。全省医疗卫生机构总体发展水平不高，医疗设备配置处于全国中等偏下，特别是基层医疗卫生机构，普遍条件简陋，设备落后。2015年，全省每千农村人口乡镇卫生院床位数为1.16张，低于全国平均水平。（3）基层卫生技术人员能力水平普遍较低。分级诊疗制度能否顺利实施，关键在于拥有一支技术过硬的基层卫生技术人员，无论英国还是美国、德国，作为分级诊疗制度的看门人――全科医师的培养都比其它医师要困难和严格的多，甚至社区护士也比医院护士要多学习两年，山西省基层卫生技术人员普遍学历较低甚至没有学历，医疗技术水平较差，也不能承担看门人的重任 2.二三级医疗机构无法提供优质高效的住院服务。分级诊疗体系中的二、三级医疗机构是提供住院服务的机构，是解决疑难杂症和处理危重病人的核心机构，二、三级医疗机构的医师一般由专科医生组成，具有较高的科研能力和扎实的专科知识。目前全省的二、三级医疗机构还不能完全满足实行分级诊疗制度的要求。（1）医疗机构分级管理不合理。目前山西省的二、三级医疗机构的确定主要还是依据办院规模、职工人数、床位数、经济效益、业务范围等因素，还存在着较为严重的市场化标准的倾向，与分级诊疗模式下的主要依据医疗服务水平、专业特长等来界定医疗机构的等级水平不相符。（2）各级医疗机构功能重叠严重。市场化导向下的医疗机构之间以竞争为主，各级各类医疗机构均以经济指标作为考评目标和追求，以扩大规模、扩张床位、扩充病人为追求，导致各级各类医疗机构定位模糊，业务交叉较多，功能重叠严重，特别是二、三级医疗机构，将大部分精力浪费在开设日常门诊，治疗常见病、多发病上，科研能力低下，专业优势不突出。（3）优质住院服务欠缺。长期以来，山西省实行的是自由就医制度，各类医疗保险制度在制定就医报销政策时，各级医疗机构之间报销比例差距不大，引导作用不明显导致患者大量涌入二、三级医疗机构，本应提供优质住院服务的二、三级医疗机构的大量精力被日常门诊所占用，无法提供优质住院服务，加床现象普遍存在，医护人数与患者比例严重失调，医护人员时刻处于极度疲惫状态，病人的病情得不到及时、有效的关注和治疗，医疗事故频发，住院服务较差 二、不适应性分析：医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪 1.医疗机构缺乏执行分级诊疗制度的积极性。初次医疗卫生体制